全面盘点降低尿蛋白的方法,肯定有你需要的
2021-04-12 18:59:46   来源:   作者:  评论:0 点击:

关键字: 尿蛋白
前两天文章中提到了各个病理类型进展到尿毒症的比例,部分患者比较吃惊:这么高?
其实,需要做肾穿刺活检来诊断病理的患者,往往病情偏重一点。病轻的患者,则是尽量避免肾穿刺。
从全部肾病患者来看(包括还不知道已经患病的,占大部分),进展到尿毒症的比例没有20%或50%那么高。目前全球8.5亿肾友,在有生之年会进展到尿毒症的比例可能在5%左右。
言归正传,今天介绍一下,尿蛋白较多的5种慢性肾小球肾炎(肾病综合征的主要病理类型),治疗原则是怎样的。
1.微小病变
这是一种喜欢找上少年儿童肾病。
微小病变肾病占儿童肾病综合征的90%.微小病变肾病的尿蛋白来得很急、很突然、很容易出现大量蛋白尿(大于3.5克/天),有时尿蛋白可超过20克/天,尿蛋白较多时经常出现血肌酐升高现象。
看来这病挺猛的,那为什么还给它起名“微小”呢?
因为它是纸老虎,不仅肾脏病理只有较小的病变,发病时也只是雷声大雨点小。
儿童肾综,10个有9个是微小病变。一般不需要肾穿刺,糖皮质激素治疗15天到2个月时尿蛋白会转阴,或是单用免疫抑制剂也可达到类似效果。出现血肌酐升高大多是暂时性的,用药后尿蛋白降低,血肌酐也会恢复正常。90%以上的微小病变患者经治疗后,不会影响肾功能。
需要注意的是复发,所以激素减量要慢,同时预防感染。只要严格遵医嘱正确治疗和生活,大部分患者损失的,只是激素带来的几个月的颜值降低。
2.膜性肾病
这是一种喜欢找上中年人的肾病。近年来因为空气污染和营养过剩,年轻人也越来越多地患上这种肾病。
肾病患者如果抽一管血检查「抗磷脂酶A2受体抗体」,如果结果是阳性,很可能就是膜性肾病了(敏感性与特异性均超过95%)。如果年龄、症状、对药物的反应都符合,膜性肾病的诊断几乎可以板上钉钉。
24小时尿蛋白定量4克以下的膜性肾病患者归类为“低危”,用ACEI(普利类药物)或ARB(沙坦类药物)进行降蛋白、降压治疗,一般不会发生肾衰竭。
尿蛋白4-8克/24小时,归类为“中危”,需要使用激素和细胞毒药物治疗,一般3个月左右尿蛋白下降。
尿蛋白持续≥8 克/24小时归类为“高危”,除了治疗外,还需要防治并发症,比如肾静脉血栓、利尿剂或其他药物引起的间质性肾炎。
3.系膜增生性肾病
这种肾病,24小时蛋白量如果小于0.5克,无需特殊药物,可考虑到大型中医院使用中医中药,需定期复查。
24小时蛋白量如果大于0.5g,可用普利或沙坦类药物治疗,剂量应稍大,才能充分显效。
24小时蛋白量如果大于2.5g,除了普利和沙坦,可能需要用到激素和免疫抑制剂。
要注意的是,系膜增生性肾病的尿蛋白虽然一般不是很多,但并不容易降低,尿蛋白1-2克的患者应慎用或不用激素和免疫抑制剂,可能治疗无效还要承受较大的副作用。建议使用中药,中西医结合可以更好地降低尿蛋白。
4.局灶节段性肾小球硬化
名字里带“硬化”,看名字就知道它不好治。
60%的患者,用激素和免疫抑制剂可以控制住尿蛋白。首选泼尼松+环磷酰胺,环磷酰胺可替换为环孢素或他克莫司。显效慢,往往治疗3个月后,才能评估是否有效。
肾小球硬化在中医里属于痰浊雍滞,需要进行活血、通络、化瘀的中药治疗,可以将尿蛋白进一步降低,并有预防复发的作用。
预后不良的患者,可使用立妥昔单抗或血浆置换治疗,改善预后。
5.膜增生性肾病
无症状、尿蛋白小于3.5克/24小时的患者,不建议使用激素、免疫抑制剂,因为90%以上的患者无效,还会加速肾病进展。可使用普利/沙坦类药物。
尿蛋白大于3.5克/24小时的患者,可考虑使用激素4个月。
如果4个月后尿蛋白不下降,停药;若尿蛋白有显著下降,则以最小的有效剂量维持治疗。
除了普利/沙坦类药物可缓解病情外,还可联合中药治疗,中西医结合可降低70%左右的尿蛋白。
和预后不良的局灶节段性肾小球硬化一样,膜增生性肾病患者也可使用立妥昔单抗或血浆置换治疗。
还有两种继发性肾病比较常见:
高血压肾病,要充分利用普利/沙坦类药物;
糖尿病肾病,尽早使用2类新型的、有肾脏保护作用的降糖药:SGLT-2抑制剂,也就是列净类药物;或是GLP-1受体激动剂,比如利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽、度拉糖肽等。不要对传统降糖药抱太大希望——只能降糖,不能避免心脑肾损害,即使是神药二甲双胍。

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