执业医师考试历年真题解析（内科学）呼吸衰竭
2013-02-09 16:43:38 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
B
【ZL】9根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为
A.通气功能障碍
B.换气功能障碍
C.通气和换气功能障碍并存
D.肺泡膜增厚所致弥散功能降低
E.通气／血流比例增高
答案：C
【ZL】10对该患者的最佳治疗措施应为
A.联合应用抗生素静脉滴注
B.应用祛痰药和解痉平喘药
C.持续给予2 L/分流量的氧吸入
D.应用呼吸兴奋剂以增加通气量
E.控制感染和改善呼吸功能
答案：E
第三节 急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）亦称为成人呼吸窘迫综合征，是患者原来心肺功能正常，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。临床表现为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症。
一、病因和病理生理
（一）病因 主要病因为严重休克、严重创伤、严重感染（尤其是革兰阴性杆菌败血症伴感染性休克）。此外，吸入刺激性气体和胃内容物、氧中毒、溺水、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等，均可引起肺泡-毛细血管急性损伤而发生ARDS。
3．ARDS共同性病理变化有
A.气道阻塞
B.肺部感染
C.肺不张
D.急性心力衰竭
E.肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿
答案：E
（二）病理生理
1．由于肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞损伤，使肺血管通透性增加，引起肺间质水肿和肺泡水肿，导致氧弥散障碍和肺内分流增加而致低氧血症。
2．由于肺泡Ⅱ型细胞受损，使肺表面活性物质减少，导致小气道陷闭、肺泡萎陷不张，肺顺应性降低，肺内分流增加，结果仍导致低氧血症。
二、临床表现
（一）症状 除原发病如外伤、感染、休克、中毒等临床表现外，主要症状为突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸窘迫的特点是既不能用通常的氧疗使之改善，又不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。
（二）体征 早期体征可无异常，或仅闻及双肺少量干、湿啰音。后期可闻及湿啰音及管样呼吸音。
三、诊断
（一）有引起ARDS的原发病因，如严重外伤、感染、休克、中毒等。
（二）突发性进行性呼吸窘迫，呼吸频率＞28次/分钟，常用的给氧方法不能改善。
（三）血气分析显示PaO2＜8kPa（60mmHg）PaCO2早期降低，＜4.7kPa（35mmHg），晚期发生通气不足致PaCO2增高；氧合指数（动脉血氧分压（mmHg）/吸入气O2浓度，PaO2/FiO2）＜200。
（四）X线胸片示肺纹理增多、模糊、或呈斑片状、大片状浸润阴影。
（五）除外慢性肺疾病和左心功能衰竭。
36.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的最重要的诊断依据是
A.呼吸频率增加，每分钟大于28次
B.肺泡气-动脉血氧分压差(PA-aDO2)降低
C.氧合指数(PaO2／FiO2)<300
D.肺内分流量减少
E.血气分析显示为低氧伴轻度二氧化碳潴留
答案:C
2006-1-099．男，64岁。胆结石术后5天突发呼吸困难l小时，有COPD史20余年。查体：BP 110／80mmHg，端坐呼吸，烦躁不安，大汗，口唇发绀，双肺可闻及少量干湿啰音，心率120次/分。该患者呼吸困难最可能的原因是并发
A．急性呼吸窘迫综名征
B．急性左心衰竭
C．继发肺部感染
D．自发性气避
E．右心衰竭
答案：A
四、治疗
（一）氧疗 早期病例可用面罩给氧，一般需吸高浓度（＞50%）的氧，使SaO2＞90%。亦可通过面罩或气管插管正压给氧。
（二）呼气末正压通气（PEEP） 对氧疗无效的患者，应及早应用PEEP。在进行机械通气时，吸气相呼吸道和肺泡内处于正压，在呼气末气道开放时，气道和肺泡压力均高于大气压。PEEP能改善ARDS的换气功能，其作用原理为：使萎陷的小气道、肺泡扩张，增加功能残气量，有利于气体交换；增加肺间质静液压，有利于间质液回到血管腔，从而改善肺间质和肺泡水肿；增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善通气/血流比例失调，降低肺内动-静脉分流。PEEP的压力宜从低水平0.29～0.49kPa（3～5cmH2O）开始，逐渐增加至0.98kPa（10cmH2O）。病情稳定后逐渐降低PEEP的压力。
（三）糖皮质激素的应用 激素能保护毛细血管内皮细胞和降低血管壁通透性，保护肺泡Ⅱ型细胞分泌表现活性物质，有抗炎和促进肺间质液吸收，以及抑制后期肺纤维化等作用。其使用原则为早期、大剂量和短程治疗，如地塞米松20～30mg，一日2～3次静脉滴注，疗程2～3天。
（四）液体的合理输入 在保证血容量足够、血压稳定的前提下，要求出入液体量呈轻度负平衡（每天-500ml左右）。在内皮细胞受损的毛细血管通透性增加时，胶体液可渗入间质，加重肺水肿，故在ARDS早期不宜输胶体液。若因外伤出血过多必须输血，宜加用微过滤器输新鲜血，避免使用库存血。
2．治疗成人呼吸窘迫综合征最有效的措施为
A.低浓度持续吸氧
B.高浓度吸氧
C.正压机械通气
D.呼气末正压通气
E.应用糖皮质激素
答案：D
(46~47题共用题干)(2001)
男，51岁，重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38次／分，心率108次/分，律齐，两肺可闻及湿啰音。血气分析：pH7.34，PaO2 50 mmHg，PaCO2 30 mmHg。胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。
46.最可能的诊断是
A.肺梗死
B.急性左心衰竭
C.自发性气胸
D.肺不张
E.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)
答案：E(2001)
解析：患者由ARDS的高危因素严重肺感染，急性起病、呼吸频率和呼吸窘迫，低氧血症，胸部X线检查显示两肺浸润阴影，故诊断成立。
47.为缓解病人的呼吸困难，最好采用
A.高频通气
B.持续气道正压通气(CAPA)
C.呼气末正压通气(PEEP)
D.高浓度吸氧
E.双气道正压通气(Bi-PAP)
答案：C(2001)
解析：.呼气末正压通气(PEEP)可使呼气末肺容量增加，萎陷的小气道和肺泡在开放。
(140～141题共用题干)
女性，21岁学生，不慎溺水后2小时出现呼吸困难急诊入院。查体：BP 90／60mmHg、R 40／分、P 120／分。烦躁不安，唇发绀，双肺可闻及湿啰音，胸片示双肺呈大片状浸润阴影。
140为明确诊断，该患者首选的检查是
A心电图
B脑部CT
C血气分析
D超声心动图
E心肌损伤标志物
答案：C
解析：病人有溺水病因，呼吸快，肺部阴影，所以应注意其呼吸功能，故首先应查血气分析。
141 设诊断成立，在治疗中应及早使用的是
A高浓度鼻导管吸氧
B增加输液量
C面罩吸氧
D输胶体液
E PEEP
答案：E
解析：ARDS最有效的治疗是PEEP。
【ZL】9根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为
A.通气功能障碍
B.换气功能障碍
C.通气和换气功能障碍并存
D.肺泡膜增厚所致弥散功能降低
E.通气／血流比例增高
答案：C
【ZL】10对该患者的最佳治疗措施应为
A.联合应用抗生素静脉滴注
B.应用祛痰药和解痉平喘药
C.持续给予2 L/分流量的氧吸入
D.应用呼吸兴奋剂以增加通气量
E.控制感染和改善呼吸功能
答案：E
第三节 急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）亦称为成人呼吸窘迫综合征，是患者原来心肺功能正常，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。临床表现为急性呼吸窘迫，难治性低氧血症。
一、病因和病理生理
（一）病因 主要病因为严重休克、严重创伤、严重感染（尤其是革兰阴性杆菌败血症伴感染性休克）。此外，吸入刺激性气体和胃内容物、氧中毒、溺水、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等，均可引起肺泡-毛细血管急性损伤而发生ARDS。
3．ARDS共同性病理变化有
A.气道阻塞
B.肺部感染
C.肺不张
D.急性心力衰竭
E.肺血管内皮和肺泡损害，肺间质水肿
答案：E
（二）病理生理
1．由于肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞损伤，使肺血管通透性增加，引起肺间质水肿和肺泡水肿，导致氧弥散障碍和肺内分流增加而致低氧血症。
2．由于肺泡Ⅱ型细胞受损，使肺表面活性物质减少，导致小气道陷闭、肺泡萎陷不张，肺顺应性降低，肺内分流增加，结果仍导致低氧血症。
二、临床表现
（一）症状 除原发病如外伤、感染、休克、中毒等临床表现外，主要症状为突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸窘迫的特点是既不能用通常的氧疗使之改善，又不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。
（二）体征 早期体征可无异常，或仅闻及双肺少量干、湿啰音。后期可闻及湿啰音及管样呼吸音。
三、诊断
（一）有引起ARDS的原发病因，如严重外伤、感染、休克、中毒等。
（二）突发性进行性呼吸窘迫，呼吸频率＞28次/分钟，常用的给氧方法不能改善。
（三）血气分析显示PaO2＜8kPa（60mmHg）PaCO2早期降低，＜4.7kPa（35mmHg），晚期发生通气不足致PaCO2增高；氧合指数（动脉血氧分压（mmHg）/吸入气O2浓度，PaO2/FiO2）＜200。
（四）X线胸片示肺纹理增多、模糊、或呈斑片状、大片状浸润阴影。
（五）除外慢性肺疾病和左心功能衰竭。
36.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)的最重要的诊断依据是
A.呼吸频率增加，每分钟大于28次
B.肺泡气-动脉血氧分压差(PA-aDO2)降低
C.氧合指数(PaO2／FiO2)<300
D.肺内分流量减少
E.血气分析显示为低氧伴轻度二氧化碳潴留
答案:C
2006-1-099．男，64岁。胆结石术后5天突发呼吸困难l小时，有COPD史20余年。查体：BP 110／80mmHg，端坐呼吸，烦躁不安，大汗，口唇发绀，双肺可闻及少量干湿啰音，心率120次/分。该患者呼吸困难最可能的原因是并发
A．急性呼吸窘迫综名征
B．急性左心衰竭
C．继发肺部感染
D．自发性气避
E．右心衰竭
答案：A
四、治疗
（一）氧疗 早期病例可用面罩给氧，一般需吸高浓度（＞50%）的氧，使SaO2＞90%。亦可通过面罩或气管插管正压给氧。
（二）呼气末正压通气（PEEP） 对氧疗无效的患者，应及早应用PEEP。在进行机械通气时，吸气相呼吸道和肺泡内处于正压，在呼气末气道开放时，气道和肺泡压力均高于大气压。PEEP能改善ARDS的换气功能，其作用原理为：使萎陷的小气道、肺泡扩张，增加功能残气量，有利于气体交换；增加肺间质静液压，有利于间质液回到血管腔，从而改善肺间质和肺泡水肿；增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善通气/血流比例失调，降低肺内动-静脉分流。PEEP的压力宜从低水平0.29～0.49kPa（3～5cmH2O）开始，逐渐增加至0.98kPa（10cmH2O）。病情稳定后逐渐降低PEEP的压力。
（三）糖皮质激素的应用 激素能保护毛细血管内皮细胞和降低血管壁通透性，保护肺泡Ⅱ型细胞分泌表现活性物质，有抗炎和促进肺间质液吸收，以及抑制后期肺纤维化等作用。其使用原则为早期、大剂量和短程治疗，如地塞米松20～30mg，一日2～3次静脉滴注，疗程2～3天。
（四）液体的合理输入 在保证血容量足够、血压稳定的前提下，要求出入液体量呈轻度负平衡（每天-500ml左右）。在内皮细胞受损的毛细血管通透性增加时，胶体液可渗入间质，加重肺水肿，故在ARDS早期不宜输胶体液。若因外伤出血过多必须输血，宜加用微过滤器输新鲜血，避免使用库存血。
2．治疗成人呼吸窘迫综合征最有效的措施为
A.低浓度持续吸氧
B.高浓度吸氧
C.正压机械通气
D.呼气末正压通气
E.应用糖皮质激素
答案：D
(46~47题共用题干)(2001)
男，51岁，重症肺炎患者，入院后次日病情加重，突发持续性呼吸急促，发绀，伴烦躁，呼吸频率38次／分，心率108次/分，律齐，两肺可闻及湿啰音。血气分析：pH7.34，PaO2 50 mmHg，PaCO2 30 mmHg。胸片示两中下肺纹理增多模糊，斑片状阴影，心胸比例正常。
46.最可能的诊断是
A.肺梗死
B.急性左心衰竭
C.自发性气胸
D.肺不张
E.成人呼吸窘迫综合征(ARDS)
答案：E(2001)
解析：患者由ARDS的高危因素严重肺感染，急性起病、呼吸频率和呼吸窘迫，低氧血症，胸部X线检查显示两肺浸润阴影，故诊断成立。
47.为缓解病人的呼吸困难，最好采用
A.高频通气
B.持续气道正压通气(CAPA)
C.呼气末正压通气(PEEP)
D.高浓度吸氧
E.双气道正压通气(Bi-PAP)
答案：C(2001)
解析：.呼气末正压通气(PEEP)可使呼气末肺容量增加，萎陷的小气道和肺泡在开放。
(140～141题共用题干)
女性，21岁学生，不慎溺水后2小时出现呼吸困难急诊入院。查体：BP 90／60mmHg、R 40／分、P 120／分。烦躁不安，唇发绀，双肺可闻及湿啰音，胸片示双肺呈大片状浸润阴影。
140为明确诊断，该患者首选的检查是
A心电图
B脑部CT
C血气分析
D超声心动图
E心肌损伤标志物
答案：C
解析：病人有溺水病因，呼吸快，肺部阴影，所以应注意其呼吸功能，故首先应查血气分析。
141 设诊断成立，在治疗中应及早使用的是
A高浓度鼻导管吸氧
B增加输液量
C面罩吸氧
D输胶体液
E PEEP
答案：E
解析：ARDS最有效的治疗是PEEP。
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