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稳定性胸腰椎骨折我们该怎么办？
2015-02-20 20:14:50 来源：作者：评论：0 点击：

近期Kirhkam等人在JBJS上发表了一篇关于脊柱胸腰段稳定骨折保守治疗的长期效果好于手术治疗的文章，国际脊柱外科学界的Anderson教授就此在JBJS上发表了针对该文章的评论，供各位参考。
胸腰段脊柱爆裂性骨折在临床工作中较为常见，但是目前针对其最佳的治疗方案仍不统一。尽管大部分胸腰段脊柱爆裂性骨折都存在椎体骨折块突入椎管内的情况，但是爆裂骨折的最终临床严重性取决与爆裂骨折的范围，椎管狭窄的程度，对应的神经功能损伤，及是否累及后方韧带复合体，后方韧带复合体（PLC）在脊柱的稳定性中扮演非常重要的角色。
为了确定胸腰椎段脊柱稳定性骨折最佳的治疗方案，Kirhkam等人进行了一项随机临床研究，研究时间点从92年-98年，研究供纳入了47例胸腰椎脊柱骨折的患者。上述所有患者的脊柱后方韧带复合体均完整。非手术治疗的方法是患者佩戴胸部支具。手术组治疗方案是前路椎体切除，融合，钢板固定或者后路短节段固定+关节间融合。
作者在2003年发表了术后4年随访结果，发现两组患者在临床和影像学指标上无显著差异，但是手术治疗组的患者并发症稍高，上述研究结论使得类似胸腰椎稳定性骨折的患者接受手术治疗的数量减少。
作者本次发表了同一个样本最短超过16年的随访结果（平均18年，16-22年），共47例患者，其中37例患者获得随访。失随访的10例患者，3例死亡，7例患者无法联系。和4年时的随访结果不同，长期的随访结果提示，保守治疗的患者临床功能预后要好于手术治疗组。保守治疗组患者恢复工作的比例72%高于手术治疗组的比例47%。
影像学检查结果，提示两组患者在脊柱后凸成角，矢状位平衡，骨折临近节段的胸腰椎蜕变等方面无显著差异。但是，在手术治疗的患者中，骨折节段以下的脊柱蜕变更明显。患者脊柱影像学X片上除了脊柱蜕变外，其他相关改变并不随时间变化而改变。
上述这些研究提示，在神经功能完好的脊柱骨折患者中，稳定性的胸腰椎骨折最佳措施是保守治疗。而该研究长达16年的随访时间使得该结论的可信度更高。上述结论应该得到临床医生的重视，并将之应用与临床实践中。但是，在使用上述结论时，需要严格界定适用的患者人群：即患者胸腰椎骨折情况稳定，神经功能完整，不合并有其他的损伤或者其他部位的脊柱骨折。
此外，脊柱骨折治疗仍在持续发展，而这些治疗措施的发展并没有在本研究中得到体现。脊柱微创和非侵袭性置钉技术目前在临床上已经开始逐步推广，已经有较高的临床随机对照研究显示上述微创技术有良好的短期功能预后。
但上述新技术的发展时间较短，尚缺乏较长时间的随访，无法确定两者的优势，Siebenga等人完成的比较微创手术和非手术治疗类似稳定性胸腰椎脊柱骨折患者的对比研究可以为此提供参考，他们完成的研究得出了完全相反的结论，即微创手术治疗疼痛更小，功能更好，返回工作岗位的概率更高。
因两个研究的异质性，导致两者间无法得出肯定性结论。后期需要更多地研究来评估微创手术和保守治疗间两者间优劣。最后，需要注意的是，胸腰椎支具在临床实践中的有效性仍需要进一步评估，因近期有一个随机研究发现治疗稳定爆裂性骨折，佩戴或不佩戴支具并不改善临床功能结局。

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