盘点：下肢严重创伤的内外固定技术
2015-01-11 20:13:34   来源：   作者：  评论：0 点击：

骨折的复位与稳定在严重下肢创伤的初期处理是非常重要的一个环节。在转运和护理过程中，如果骨折不稳会使其周围软组织遭受进一步损伤。当有骨缺损时，由于肢体短缩及血管曲张，骨折处不稳可能同时影响肢体血供。
当通过内固定或外固定技术使肢体稳定后，肢体周围情况可以通过监测皮肤，肿胀和血流情况，以及通过手术干预得到改善。本篇文章是回顾针对严重下肢创伤患者采取外固定处理的基本原理和现有技术，原文由Michael M等人在Techniques in Orthopaedics上介绍。
患者下肢严重创伤及血运障碍时，牢靠的复位具有极大的帮助。裂伤或挤压伤使得高能传播至四肢引起四肢血管、神经、韧带、骨、皮肤和肌肉的联合损伤。受伤机制包括高速枪击伤、多处撕裂伤（图1）、皮肤从机械装置中脱套伤和来自大型物体如机器和汽车的挤压伤，这些均使得相应组织受到不同程度的损伤。

图1：螺旋桨型创伤
骨折固定可以改善肢体情况，使其急性期过渡到重建期而不带来其他损伤。鉴于此，固定技术需迅速应用可使得骨折处软组织损伤最小化，同时针对个体具体情况选择适当方式特殊处理。本篇文章将重点放在外固定技术上，但是为了完整性起见，我们同时包括了钢板固定和髓内钉的适应症。
术前交流
与其他类型服务一样，在对于多发性损伤患者的管理上，和创伤医生的交流尤为重要。医师必须确认患者根据创伤高级生命维持（Advanced Trauma Life Support）计划得到牢靠固定并且可以耐受外科干预。同时与血管外科和整形外科医师的密切交流是避免因骨科固定造成梗阻的关键。制定一个各专家都支持的计划使得各科争议和外固定的翻修手术引起的损失最小。
创面初期处理
在进行固定前，对皮肤和软组织进行彻底清创必不可少。每个外科医师都需想方设法保证创面完全且彻底的清创。作者在清创时想象在创面上有一个钟面，然后顺时针对清创，直到出现清洁、鲜活健康的组织。如果创面污染严重，那么清创需每24-48小时即进行一次，直到创面清洁无菌（图2A，B）。
在需要重复清创的情况下，外固定是最佳的肢体固定技术，因为外固定架拆解方便，使得清创可达深部软组织甚至髓腔。使用真空辅助创口处理系统（Wound V.A.C.）可减少组织液在创口的聚集，增加血供并且可以减小创面。使用外固定针时，创口闭合困难，但如果我们仔细处理，认真护理还是可以轻松克服这一困难。

图2：髌骨和股骨远端开放性骨折。A，清创前。B，系列清创后。

应用指征
钢板内固定
肢体急性严重创伤时，不适宜使用钢板固定。只有当创口清洁无污染时才可以应用；软组织完全覆盖钢板，尽量不要剥离软组织或者在植入钢板时不要破坏软组织。另外，钢板固定适宜用于需植入钢板处完全暴露但在固定后被软组织覆盖的骨折，但是这样的情况少之又少。
特殊情况下，锁定钢板可应用于皮下，如在骨折复位牢靠后或初期固定效果可靠（图3,A-D）。

图 3：锁定钢板进行皮下外固定。A ，软组织水肿和挫伤严重，不能切开复位；B ，经皮放置锁定钢板维持复位；C ，组织水肿和挫伤消退；D，股骨远端锁定钢板皮下固定；E ，内固定后前后位片。
髓内针在肢体撕裂伤时应用较佳，髓内钉植入后不至于暴露。优点是没有外固定架，确切固定，感染率较低。
外固定
两种情况下对严重创伤患者立即固定效果良好：第一是损伤被控制，第二是一处严重肢体创伤。尽管紧急处理方式不同，但是两种情况下的处理原则是一样的。
对于多发伤患者，以下情况使用外固定技术对于患者预后较好（表1）。
表 1：多发性创伤患者外固定应用指征

体温过低
凝血障碍
闭合性颅脑外伤
血压过低
脊柱损伤
腹部或胸部严重损伤
损伤严重度评分（ISS）>20
碱缺失
更多情况下我们在软组织肿胀消失，固定牢靠时使用外固定架。这时，外固定作用巨大，显著降低胫骨近端和远端严重骨折后的并发症。
肢体稳定外固定技术
外固定技术是严重四肢创伤处理的支柱，特别是在治疗的早期阶段。外固定技术指的是通过将外固定或外固定缆线插入骨块并将他们在肢体外连于外固定架上的一项技术。外固定可维持对线及肢体的长度。但它同样存在一些缺点（表2）。
表 2：外固定的缺点

机械性上：
骨折处难以解剖复位
骨折不愈合
骨-钉界面发生破坏
装置过于笨重
生物学上：
感染
神经血管损伤
软组织发生绞缠
软组织激惹
在置入外固定针前，要对肢体的神经，血管，肌腱和软组织的解剖（例如关节囊外）相当熟悉。虽然外固定支架放置往往是处理的初级阶段，但这方面的知识是非常必要的，以避免增加伤害和并发症。
外固定针/缆线需应用到损伤区域以外以尽量减少对于软组织的损伤。这些“跨越固定器”会跨越损伤区域。如果固定针置于损伤区域会有以下缺点：将固定针插入创伤区域内会造成细菌侵入软组织的通道并且为血肿形成的潜在空间，导致深部感染。
破坏创伤部位的软组织；最后，因为它们穿透髓腔，当进一步使用内固定时将增加其感染的危险。当手术风险降低后，这些跨区域固定器可以转为内固定或者更佳的内固定处理（图 4A-C）。

图4：肱骨枪击伤。A，外固定后。B，微创钢板置入术时。C，无植骨下形成骨桥愈合。
下肢跨区域外固定器通常使用Schantz针，因为这些外固定架是临时的，同时也不意味着是功能性的，所以两根5.0毫米的Schantz针在股骨和胫骨就足够了（图5）。如果打算使下肢活动，那么在不止一个平面置入3根或更多的外固定针效果会更好。

图5：胫骨外固定架

足的固定通常需要将4.5毫米的固定针插入跟骨体中央，同时加第二根小针插入第一跖骨基底部位。我们的经验是固定针的尺寸要小于置入骨直径的三分之一（表3）。大多数现代外固定技术都是模式化的，置入固定针后骨折复原，外固定架维持这种复位。
表3：部位和固定针尺寸

合理的外固定针置入技术可以有效的避免软组织的进一步损伤和骨的热性坏死的发生，多数外固定系统有一系列的钻头套筒，包括套管，钻套和销套，以减少神经血管损伤的风险。外固定针置入技术包括：一个足够大的皮肤切口;扩大软组织深入到骨;空心钻头套筒的使用;锋利钻头使用;钻孔时的冲洗以避免骨的热性坏死;最终固定针的置入。
总结
肢体复位和稳定技术可以增加肢体的血供，减小进一步的损伤的同时降低疼痛。与夹板技术相比，当进行进一步手术时，它可以提供更好的视野和对于肢体更好的控制。处理下肢严重创伤患者的医生应熟知这些技术。