假体周围骨折后切开复位内固定并无明确适应证
2014-12-22 13:56:20   来源：   作者：  评论：0 点击：

随着人工关节置换数量的增加，假体周围骨折的发生率也随之增加。尽管手术器械和手术技术已经有了明显进步，但目前关节外科医师在处理假体周围骨折时使用期面临极大困难。
文献报道假体周围骨折的发生率差异极大，最低为芬兰关节置换登记库的约0.1%，而最高者可达18%。造成这种差异的原因可能与不同研究所采用的分型系统、假体周围骨折的定义有所不同，以及假体设计和手术技术的变化等因素有关。
一般来说，假体周围骨折更易在老年病人中因低能量损伤或跌倒后发生。其危险因素包括：女性、骨骼质量较差、骨质疏松、以及存在其它合并症等。有研究报道高达88%的假体周围骨折发生于低能量损伤后，并且其中相当多的病例同时存在假体松动现象。
目前最常被采用的假体周围骨折分型法为温哥华分型（Vancouver classification）。按照该方法，假体周围骨折分为A、B、C三型，其中A、C型骨折通常不伴假体松动，并且无需处理（A型）或按普通创伤原则处理（C）即可。
温哥华B型骨折是发生于骨干部，且骨折线延伸至假体-宿主骨界面的骨折。按照假体稳定性和剩余骨量，B型骨折进一步分为：B1型（假体无松动）；B2型（假体松动，局部骨量良好）；B3型（假体松动且局部骨量严重不足）。在确定对这一部分病例的治疗方案时通常极为困难。
对于假体周围骨折合并假体松动的标准处理方案是进行翻修。但术前通常难以准确判断是否存在假体组件的松动。同时不少体弱的老年患者最多只是在家中活动，对术后活动量并无过多要求，这些患者通常也难以耐受复杂的翻修手术。
既往已有研究对部分合并假体松动的假体周围骨折病例予以内固定治疗。最近也有研究发现切开复位内固定或翻修术后骨折均得到顺利愈合。更有研究发现单纯内固定和内固定加翻修病例术后再骨折、骨不连的发生率相当，但翻修病例发生脱位的风险显著高于单纯ORIF病例。
美国学者Antoci V Jr等认为对于部分高龄且同时存在严重合并症，而且无论采用哪种干预方式其功能恢复潜力都极为有限的假体周围骨折且假体不稳的患者来说，单纯切开复位内固定可能有助于减小手术和生理负担，并可较为满意地恢复伤前活动和生活状态。
他们报道了4例按个体化原则最终以单纯ORIF处理的年老体弱合并症较多，对功能需要较低的伴有假体不稳定温哥华B型假体周围骨折病例的结果。

图1 Beth Israel Deaconess医学中心推荐的处理温哥华B型假体周围骨折时的决策程序
病例1
74岁女性患者，双膝、双髋均已行关节置换，伤前各关节无疼痛且对关节功能满意。该患者平时依赖助行器于养老院内活动。
同时，该患者既往存在控制不佳的高血压、接受类固醇激素和免疫抑制剂治疗的类风湿性关节炎、重度骨质疏松、近期曾发生脑血管意外史。因昏厥于室内跌倒致伤。
影像学检查证实为温哥华B型骨折，且存在明确的假体不稳定征象。
与患者及其家属仔细讨论处理方案后进行手术处理，术中仍不能准确判定假体稳定，但认为其稳定性可以保证内固定后效果较好。术中首先以线缆环扎后加用LCP固定，其中骨折近端有两枚螺钉双皮质固定，并有三枚单皮质螺钉加强固定。
术后1年时该病例的患肢能完全负重，影像学检查证实骨折愈合良好，手术侧关节无痛，且活动度基本恢复至伤前水平。

图2 74岁女性患者，因昏厥摔伤致股骨假体周围骨折。A、B，术前X片显示假体周围透亮线，可疑假体不稳定。C、D，术后X片显示该病例的骨折以钢板、螺钉及线缆固定。
病例2
91岁女性，既往病史包括充血性心力衰竭、房颤、起博器植入、冠心病等，因跌倒摔伤入院。该患者存在认知障碍，活动仅限于站立后移动位置及上厕所。日常生活多在轮椅上完成。
影像学检查证实假体周围骨折且存在明显假体松动征象。经与患者及家属详细讨论后予以切开复位内固定。术中首先以线缆捆扎3道，然后以长钢板塑形后固定。
术后3年时患者活动状态与伤前基本相当，无髋痛，无需进一步手术或翻修处理。

图3 91岁女性，既往存在CHF，CAD和Afib病史，摔伤致温哥华B2型骨折。A、B，术前X片示骨折形态。C、D，术中透视所见内固定装置细节。
病例3
87岁女性，既往病史包括：糖尿病、慢性肾衰、耳聋、白内障，因平地跌伤后入院。3年前同侧肢体曾因温哥华C型假体周围骨折并接受手术处理。
伤前患者生活于养老院，借助助行器主要于室内活动。
该患者同样采用了切开复位内固定处理，取除原钢板后换用新的长钢板予以复位固定。
术后2年时患者恢复伤前活动水平，影像结果显示骨折愈合。

图4 87岁女性患者，既往曾有温哥华C型骨折，本次因摔伤致新的假体周围骨折。
A，术前X片显示假体周围透亮线，疑似假体不稳。B、C，术后X片显示骨折由钢板、螺钉和线缆固定。
D、术后1年骨折已愈合。
病例4
73岁女性，病态肥胖、既往冠心病和糖尿病史，因摔伤入院。影像结果证实为温哥华B型假体周围骨折。伤前患者活动明显受限，借助行器于室内站立及上厕所，其余时间多借轮椅活动。
该患者本计划行长柄假体翻修，但术中很容易地实现了骨折解剖复位，临时决定予以内固定，以线缆捆扎后加用外侧长钢板固定。
术后6个月时，患者已恢复伤前活动水平，影像检查见骨折愈合，假体位置无改变。

图5 A，75岁女性患者，非骨水泥型股骨柄假体部分下沉。B，CT扫描证实大转子部下沉大约1cm。C，术中以复位钳钳夹维持骨折对位，以钢丝捆扎临时固定，随后安放钢板螺钉。D，术后6月随访时，患者恢复患髋无痛活动。
通过上述研究，Antoci V Jr等认为，对于部分特定的温哥华B2型假体周围骨折，尤其是年老体弱、合并症较多，对活动的需求较小且手术风险较大的患者来说，切开复位内固定可能是恰当的处理方式。
但目前并无明确的适应症表明哪些病例可以采用ORIF的治疗方式，需要在考虑患者的临床情况、对手术的期望值、预计手术风险等，并权衡术中、术后并发症及长期效果的基础上与患者及家属进行充分的讨论后确定治疗方案。