Injury综述：青年股骨颈骨折治疗的空白与机遇
2014-12-22 13:55:57   来源：   作者：  评论：0 点击：

青年股骨颈骨折是临床上难以处理的问题，会带来灾难性的后果，关于这一疾病我们还有许多未知的领域需要研究，美国密苏里州大学的Gregory J. Della Rocca医生在2014年11月的Injury杂志上对此进行了讨论，现全文翻译如下。
摘要：青年股骨颈骨折是临床上难以处理的问题。我们关于青年股骨颈骨折的治疗与预防的知识仍有较大空白。内固定治疗青年股骨颈骨折后如何避免骨折畸形愈合和不愈合仍是一个难题。目前的内固定技术可以促进股骨颈骨折愈合，但是股骨颈短缩仍会造成步态异常和功能受限等负面影响。
股骨头坏死也依然是股骨颈骨折的一个重大并发症，一半以上的青年股骨颈骨折患者会出现股骨头坏死。为了使青年股骨颈骨折获得愈合，不仅需要使用合适的内固定装置进行固定，而且需要解决代谢、内分泌和/或遗传因素等生物学因素的影响。此外，如何预防低能量的股骨颈骨折（例如：应力骨折）也是一个尚需探讨的领域。
引言
青年股骨颈骨折面临众多挑战。老年患者的移位型股骨颈骨折通常可以使用关节置换进行治疗，然而，对于年龄较小（小于60岁）的患者，由于人工关节的寿命以及较高的活动能力需要，关节置换手术却并非最佳选择方案。
正如许多文章的作者所认为的一样，青年股骨颈骨折的治疗与老年患者具有实质上的不同，保留自身关节是其主要的治疗目标。在处理青年股骨颈骨折的流程中，我们所拥有的知识还有许多空白，这同时也意味着还存在许多可以改进的地方。
在治疗青年股骨颈骨折的时候，我们认为至少有以下5个方面值得加以进一步研究。第一，如何复位和维持（至为关键）股骨颈骨折？第二，如何防止粉碎性股骨颈骨折出现股骨颈短缩？对于患者，是不能够接受骨折愈合但是出现继发性短缩的。第三，如何减少移位型股骨颈骨折后的股骨头坏死发生率。
第四，有没有其他因素导致股骨颈骨折愈合困难？骨折代谢的本质因素究竟是什么？第五，虽然对股骨颈骨折的治疗进行研究非常重要，但是也应了解如何预防青年股骨颈骨折。本文试图对上述我们知识空白的五个方面进行一些探讨。
一、股骨颈骨折的复位和维持
青年股骨颈骨折的受伤机制大多为高能量损伤，例如交通事故损伤或高处摔伤。健康的年轻患者其髋部骨骼密度较高，因此暴力造成髋部的非病理性骨折。传统的股骨颈骨折固定方法包括：多枚螺钉固定和角稳定装置，例如加压髋螺钉。但是即使股骨颈骨折被成功复位，上述固定方法对维持骨折复位的作用却存在不同。
股骨颈骨折的复位方法有很多。通过牵拉下肢手法闭合复位的技术，其复位成功率不同。有时可以取得类似“解剖”的复位效果，但是却无法真正得到完美的复位效果。一般是通过影像学检查来评估复位效果，那些事实上并不完美的复位在X线片上或许已经比较理想可以接受。那些复位并不完美的情况是不是会经常出现？
影像学上复位不良的股骨颈骨折其并发症发生率非常高。为了取得良好复位，常常需要进行切开复位。但是骨折端的严重粉碎也会影响骨折复位，对于这些病例，医生需要考虑究竟是否要进行切开复位。还有就是如何维持理想的复位。
在老年患者股骨颈骨折中，单纯螺钉固定的理念是基于螺钉与骨质之间的三点接触。螺钉与骨质接触的点包括：股骨外侧皮质、股骨头软骨下骨以及股骨颈完整的下方和后方区域，后者与股骨干保持连接。对于骨质较差的股骨颈骨折患者，避免骨折移位非常重要。
由于青年患者的骨质较好，因此可能不一定需要考虑螺钉入点的技术问题。但是，对于股骨颈粉碎性骨折的患者，存在“骨折间隙”，“骨折间隙”也应被看做是股骨颈骨密度出现了下降。这时或许需要使用具有角稳定的内固定装置来避免骨折移位。
加压髋螺钉已被成功用于股骨颈骨折，而且其钢板长度呈现一个越来越短的趋势（尤其是在近期）。而在另一方面，其他的固定角度装置（例如：角度钢板、股骨近端锁定钢板、95°髁钢板系统）由于不能对抗骨折短缩而容易造成骨折不愈合。在维持骨折复位的同时需要考虑如何避免骨折短缩和取得骨折愈合。
近期，在文献报道中，有学者使用术中加压技术和长度固定的内固定装置治疗股骨颈骨折取得了成功。通过骨折外翻复位改变骨折愈合方式也有可能促进骨折愈合，但是对于患者比较难以接受这种人为的畸形愈合。
二、骨折愈合过程中需避免股骨颈短缩
股骨颈畸形愈合存在多种方式，股骨颈内翻畸形愈合会导致髋部撞击，髋部活动受到影响，同时，由于关节软骨和/或盂唇出现病变可能会加速髋关节关节炎的发展。
股骨颈骨折愈合过程中的股骨颈短缩也会造成其他问题。虽然不一定造成髋部撞击，但是由于外展肌力下降也有可能对步态造成不利影响。此外，由于骨折短缩会导致骨折的内固定装置更加突出，从而造成对髋部软组织的激惹，出现疼痛并且不能患侧卧位休息。
在如何避免骨折愈合过程中出现短缩方面，外科医生的意见并不一致。在一项调查中，89%的医生认为股骨颈短缩会对髋关节外展能力造成不利影响，69%的医生认为短缩会妨碍患者的功能恢复。作为一种解决股骨颈短缩的方案，在完成侧方钢板固定之后，使用非平行的长度固定的内固定装置与钢板进行锁定的方法被提出。
有一项研究，使用了多枚松质骨螺钉治疗56例股骨颈骨折，结果显示股骨颈短缩对功能恢复存在不利影响。而另外一项多中心的队列研究也发现，股骨颈骨折愈合过程中的短缩会降低SF-36生理功能评分和EuroQol 5维评分。很明显，在股骨颈骨折愈合过程中避免出现短缩将是非常有益的。
多个学者对长度固定的股骨颈骨折内固定器械进行了研究。通过插入长度稳定的内固定装置（全螺纹松质骨螺钉）来完成术中加压，可以有效的促进骨折愈合和避免股骨颈短缩。虽然锁定钢板作为预防股骨颈短缩的方案被提出，但是其临床疗效并不理想。一项最新的研究证实锁定钢板系统可以有效治疗股骨颈骨折，但是由于滑动螺钉的存在，使用该内固定装置仍会出现股骨颈的短缩。
青年股骨颈骨折的特点往往在于骨折端的粉碎。在骨折愈合过程中，即使没有短缩，也会影响复位的稳定。股骨颈骨折中如果在股骨颈后侧皮质上是非粉碎性的骨折，那么进行内固定以后，可以有效的维持股骨颈长度促进骨折愈合。在股骨颈粉碎性骨折的区域里使用皮质骨植骨可能是需要进一步研究的领域。
腓骨移植支撑已经被成功用于肱骨近端粉碎性骨折，或许在股骨颈骨折的治疗中同样可以取得可靠疗效。在一项研究中，作者使用松质骨螺钉和腓骨移植支撑技术治疗青年股骨颈骨折，在术后2年时，36例患者中有20例患者（56%）具有优良的Harris髋关节评分。
在另外一项研究中，使用外翻截骨和腓骨植骨支撑治疗漏诊的股骨颈骨折（平均时间为骨折后14周），95%的患者获得骨折愈合，功能疗效的优良率为85%。也有人开展生物力学研究，使用合成的骨密度填充物来增强粉碎性股骨颈骨折的固定效果。
在粉碎性的股骨颈骨折骨折存在间隙的实验模型中，和未增强固定骨折相比，在内固定后使用羟基磷灰石增强固定的生物力学测试显示，增强固定可以防止出现骨折短缩。
三、预防股骨颈骨折后的股骨头坏死
青年移位型股骨颈骨折存在股骨头坏死的风险。目前公认的移位型股骨颈骨折的股骨头坏死发生率高达45%。65岁以下的股骨颈骨折患者中，患者的年龄越大，股骨头坏死的风险越高（53.5岁以上患者），而其他的因素并不会增加股骨头坏死的风险。股骨头坏死的病因学理论包括：股骨颈骨折移位造成股骨头的供血血管断裂以及关节囊内血肿填塞损伤血供。
前者理论无法解释为什么有20%（9/46）的无移位股骨颈患者也会出现股骨头坏死。虽然在近期的一项临床研究中，股骨颈骨折后关节囊内压力增加大于30mmHg就会造成股骨头坏死。但是后者的理论并不能解释为什么关节囊切开术在防止股骨头坏死的作用并不一致。
显然，我们对于股骨头坏死的病因和预防方面的了解还很有限。对于股骨颈骨折进行早期复位和关节囊血肿减压手术或许可以减少股骨头供血血管的损伤和促进受损血管的血运重建。促进血运重建对于改善股骨头坏死或许同样有益，但是该理念在目前股骨颈骨折的治疗中没有被很好的理解。
股骨头坏死是和某些特定的遗传异常有关。一项临床研究显示，含有Perthes’病（股骨头骨骺的缺血性坏死）的儿童，其胰岛素样生长因子I（IGF-1）的水平较低。一项关于中国股骨头坏死患者的研究显示，该类人群具有特有的血管内皮生长因子（VEGF）多样性。
VEGF基因及其启动子（可能降低基因表达）则与特发性或皮质类固醇性股骨头坏死有关。因此，有些人群可能由于自身的基因因素而易于出现股骨头坏死，而股骨颈骨折（移位或无移位）可能是导致该类人群出现股骨头坏死的最终因素。因此，某些成人（和儿童）的股骨颈骨折患者接受生长因子治疗或许可以获益，今后需要进行进一步的研究。
四、股骨颈骨折愈合不良
股骨颈骨折不愈合与许多因素有关。在骨折不愈合中与骨折相关的特定因素包括：感染、血管阻断（例如在开放性骨折）、骨折不稳定。
医源性因素也有可能造成骨折不愈合，例如：在复位和固定过程中损伤了股骨头的血供造成生物环境受到影响；而不适当的内固定装置也会造成骨折的不稳定。患者因素与骨折不愈合也有联系，吸烟、糖尿病、老龄、皮质类固醇使用史、内分泌异常等等原因也会造成骨折不愈合。对于上述所有因素进行有效处理将会提高骨折愈合的几率。
在近期的骨科文献中，维生素D受到众多的关注。在一项研究中，37例股骨颈骨折不愈合的患者中，有68%的患者存在维生素D缺乏。在美国一个光照充足的地带进行的一项大规模髋部骨折研究，结果发现65.8%的患者存在维生素D不足（血清水平小于30ng/dl）和（血清水平小于10ng/dl）.
该比例要比同一时期择期髋/膝关节置换类似患者（54.0%）高许多，因此提示维生素D不足人群的髋部骨折发生率会出现增高。其他的一些研究同样发现创伤骨科患者中存在较高比例的维生素D缺乏。对骨折患者（包括股骨颈骨折患者）给与维生素D治疗进行深入的研究具有一定意义。
五、预防年轻患者出现股骨颈骨折
青年股骨颈骨折的受伤原因大多数属于高能量损伤，例如机动车辆碰撞或从高处摔伤。然而股骨颈不全骨折和应力性骨折却并非高能量损伤所致。当髋部外伤的症状和体征被忽视时，股骨颈应力性骨折可以变成完全性骨折。和普通人群相比，耐力运动员和新兵（图1）以及骨质疏松的患者被认为存在较高的股骨颈应力骨折风险。对于年轻有活力的人，移位型股骨颈骨折的后果会是灾难性的。

图1 25岁新兵正位骨盆X线片，在基础的训练后左侧腹股沟区疼痛3周。该患者可能是在一次forecd run中出现了股骨颈应力性骨折。患者的代谢检查提示存在垂体异常，并且闭经几个月。
虽然通过手术治疗，移位型应力性股骨颈骨折可以获得良好的复位和愈合，但是第一时间预防骨折发生会更重要。骨骼代谢和/或结构异常与青年应力性股骨颈骨折密切相关。
一项关于新兵的研究发现，发生应力性骨折的患者其骨骼密度明显低于没有应力性骨折的人群。遗传因素，例如：基因编码I型胶原的异常、降钙素受体、维生素D受体、骨保护素、雌激素受体、低密度脂蛋白受体5在新兵中与股骨颈应力性骨折密切相关。
而同时，在另外一项有关士兵应力性骨折的研究中又发现，髋部骨骼结构异常（51%的患者具有髋臼crossover 征，55%的人群α角>50％，47%的人群中心-边缘角＞40°）会导致髋部撞击。对遗传、代谢和结构异常等等与股骨颈应力性骨折有关的因素进行细致的检查有助于减少年轻患者发生这种疾病的可能。
总结
对于青年患者而言，股骨颈骨折是一种毁灭性的损伤。由于髋关节关节置换手术是并非年轻患者的最佳选择，应努力对骨折进行有效的治疗使之恢复接近正常。
虽然我们对于青年股骨颈骨折的病因和治疗已经有了一些认识，但是还有许多未知的领域需要研究。在今后的研究中，评估和治疗青年股骨颈骨折时对骨骼代谢、基因、结构和机械因素加以重点关注可以取得更好的疗效。