受虐儿童的骨骼复查——如何权衡利弊
2014-12-14 00:20:25 来源： 作者： 评论：0 点击：
骨骼检查（skeletal survey, SS）是评估是否有可疑虐待的检查项目之一。对于首次行此检查的儿童来说，美国儿科研究院等专业机构建议，骨骼检查复查应于首次检查后2周左右完成。首次骨骼检查包括了颅骨、脊椎和骨盆。骨骼检查复查中不包括颅骨，但有骨盆和脊椎，这实际上增加了儿童的辐射暴露。
研究表明，这项骨骼检查复查通常可以辨别出首次检查不明显的损伤（例如新发骨折可通过新生骨痂的形成以辨别），同时也可排除首次检查中被认为非真性损伤的可疑损伤。
在这项研究中，汉森及其同事以单中心数据为基础，多中心观测研究为方法，来确定是否脊椎和骨盆检查可从骨骼检查复查中省略以减少辐射。对由5个不同的儿童虐待评估团队从1999年至2009年所照料的534名儿童的数据（年龄算数均数为5.4月，中位数为4月）进行回顾性评价。
所有儿童接受评估时年龄都小于24月，而骨骼检查复查在首次检查后10-42天的时间窗内完成。在首次骨骼检查中，骨折被标记为“明确”或“可疑”。而“新发骨折”是只有在二次骨骼检查中发现的骨折。研究人员以做过初次影像描述的影像医师的官方读片报告为依据，而并没有影像医师进行二次读片。
研究发现：这项分析评估了是否骨骼检查复查（不含骨盆或脊椎平片）辨别出任何新发骨折，确认了可疑骨折或排除了首次检查中的可疑骨折。在骨骼检查复查中省略脊椎和骨盆会损失新信息么？总体来说，在38.8%的案例中骨骼检查复查补充了新信息。14例脊椎骨折的儿童中有5例是在骨骼检查复查中被确诊的。
然而，在这5名儿童中，其中4名的新增骨折要么是在首次骨骼检查（2名受试者），要么是在复查胸片中发现的（2名受试者）。仅在一名患者中脊椎骨折是在复查中首次被发现的。
然而，根据该儿童病史和/或其他首诊查体所得，非意外性创伤的诊断并未改变（该儿童也患有硬膜下血肿）。首次骨骼检查中不明显的骨盆骨折在复查中也并未确诊。研究人员总结出有限的骨骼检查复查并不能对发现相关可疑或证实的虐待有显著临床鉴别作用。
图1 髋关节正位片及腰椎正侧位片
本研究中儿科门诊临床医生最重要的观点是骨骼检查复查可在39%患者中鉴别出新信息。这是个很大的比重，而其在初级医保提供者对虐待的评估中扮演了重要角色——保证随访。儿科门诊临床医生通常不会提出复查骨骼检查的申请，一般由出院后的内科医生或儿童虐待专家提出。
专业学会的官方建议是，脊椎和骨盆（不包括颅骨）检查应被包括在复查研究中。而其他作者的前期调研提出从骨骼检查复查中去掉脊椎和骨盆可减少约90%的辐射暴露，这也值得我们深思。
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