初次TKA疗效较差的影响因素
2014-12-14 00:11:57   来源：   作者：  评论：0 点击：

早期的全膝关节置换术（TKA）可以有效提高大多数膝关节炎患者的膝关节功能以及生活质量，但并非所有的患者都能达到相同的效果，有小部分患者症状无改善或者反而更糟。有文献研究发现，膝关节置换术后患者不满意率达到了18%。
有必要进一步明确膝关节置换术后患者不满意的相关危险因素，Alejandro Lizaur-Utrilla等人就此问题进行了相关研究，文章发表在近期的The Journal of Arthroplasty杂志上。
作者研究中将关节置换失败定义为：需要翻修或者临床功能较差。选取的随访对象均是诊断为特发性骨关节炎的患者，排除标准是手术阶段存在骨关节病，肿瘤或者其他代谢性疾病。
2007年2月到2008年12月期间因特发性关节炎而接受早期全膝关节置换术的383名连续患者（共416膝）纳入研究，其中4名患者在5年随访期间因膝关节置换术相关疾病死亡而被排除，有33例进行了分期双侧膝关节手术。手术失败的原因分为两种，一是需要翻修手术（手术治疗失败），二是术后功能不佳（临床治疗失败）。
所有患者均按照标准化流程进行麻醉，手术技术以及设备均相似，所有患者接受标准化的膝关节置换术。术后给予标准化的抗生素和抗血栓治疗，术后第一天安排患者在理疗师的指导下进行移动功能锻炼。
术后第二天，使用拐杖或者在别人搀扶下进行站立和行走锻炼。术后根据韧带平衡状况，采用十字固定（CR，394膝）或者后固定（PS，63膝）对患者的髌骨进行固定。
术前和术后3，6，12个月进行临床和影像学评估，后面每年复查一次，至少五年。用膝关节学会评分进行临床评估。在心理治疗师的帮助下，用西渥太华麦克马斯特大学疼痛精简调查问卷（WOMAC）和短期健康调查项目问卷（SF-12）对患者进行个性化评估。WOMAC的打分范围是0-100，分越高表明结果越好。SF-12问卷0-100代表最差到最好。
人口统计学方面的差异包括年龄（<60,60-69,70-79,≥80），性别，体重指数（BMI,<30kg/m2为正常，≥30kg/m2为肥胖），其余术前临床差异包括美国麻醉学会得分（ASA，分为1-2级或3-4级），Charlson患病指数（低，中，高三级），Charnley分级（A,B,C三级）和术前的活动范围，膝关节功能（KSS）得分，疼痛与功能得分（WOMAC），SF-12（生理和精神状态），术前行走距离分为两组（可以在室外行走的室外组，只能在室内行走的室内组）。
术前使用辅助行走分为不需要帮助或者拐杖，双拐或者轮椅，无法行走三种。
上述患者术后平均随访时间为5.8年，手术前后各项指数的变化，均有显著改善，膝关节平均活动度从术前的89.7度恢复到术后的98.1度，术前有378例膝内翻和33例膝外翻，术后所有的都是外翻。关节的力线在最后一次随访中均有显著改善。
本文术后共有有17例关节翻修，40例临床表现不佳。对于无菌性翻修来说，CR术式有11例失败案例，而PS术式有3例失败案例。但是多因素回归分析表明关节置换预后功能不佳的独立危险因素包括：高Charlson指数，低术前KSS功能得分，最差术前WOMAC疼痛得分。
本文从临床角度确定了引起TKA术后治疗失败的患者相关因素，确定了全膝关节置换术治疗失败的患者相关独立危险因素，主要包括Charlson功能障碍指数，术前功能性KSS，以及术前疼痛。这些因素在确定术前患者是否有较高置换失败风险十分有用。