头静脉作为乳房重建术的受区血管安全有效
2014-11-27 14:08:18   来源：   作者：  评论：0 点击：

微血管游离皮瓣乳房重建术曾一度把胸背部（TD）血管视为首要受区血管。但是使用TD血管时，要求要有足够长的皮瓣蒂并且需要移置大部分体积的皮瓣到侧位，最终导致外观达不到美学标准。之前有研究表明，对于继发于首次腋窝解剖及放射治疗后形成瘢痕的患者，将多达1/3的患者不适用TD血管。
随着前哨淋巴结活检的普及，确切需要清除腋窝淋巴结的手术渐少施行，现今，胸阔内血管成为乳房游离皮瓣重建术渐受欢迎的受区血管。使用胸廓内血管不仅安全可靠，而且可以提高乳房中部及上部的丰满度。但是，有些文献表明，胸廓内血管在某些情况下不能保证大量静脉血的回流。实际上，20%的患者不适合适用胸廓内血管。
当游离皮瓣乳房重建术中受区血管不可用或者不适用时，静脉移植术或者头静脉移位术可作为一种替代静脉流出道的方法。但是静脉移植术或者头静脉移位术的适应症及预后都尚未清楚。
来自美国德克萨斯大学MD安德森癌症中心的整形外科的Chang EI学者等进行了研究，最终表明头静脉移位作为乳房重建术的受区血管安全可靠。文章最近发表在Plast Reconstr Surg Glob Open杂志上。
研究纳入了从2000年到2012年施行游离皮瓣乳房重建术一共48名受试对象。CVT为一组，静脉移植为一组。比较了两组人口统计特征、术中注意事项、适应症及皮瓣存活率。
解剖头静脉的手术技巧
头静脉的解剖相对预知。确定三角肌及胸大肌。三角胸肌间沟可以为定位头静脉提供可靠的标志：可通过触摸，也可在乳房切除后缺失创口中看到肌肉之间有一层脂肪组织或者肌纤维的变化来确定此三角胸肌间沟。一旦确定后，可易于解剖出近心端8cm-10cm的头静脉，而不需要逆向解剖。头静脉在锁骨下窝穿入喙锁韧带，注入腋静脉或者锁骨下静脉。如果到达皮瓣蒂还需要更长的长度，可通过小的对口切开（见图一*标）剥离前臂内侧的血管，或者为了避免在前臂留下长疤痕也可作小的分步对口切开。只要获得了足够的长度，结扎远端血管，在原处用无菌记号笔做标记以防止静脉扭曲。在切除乳房后缺失的区域，将头静脉轻柔的弯曲以标定其流出的方向，同时也避免了静脉扭结。
获得移植静脉的手术技巧
考虑到匹配血管直径的大小、供皮区并发症，可提供静脉移植的供皮区有很多。常使用前臂皮肤的静脉是由于它们在对患者进行前哨淋巴结的活检的时候已经做好了准备。另外，足背静脉可在没有涉及腹部及躯干污染切口的同时，能够快速做好准确。最常用的供皮区是浅表的血管，尤其是单侧重建术的对侧区域。解剖出选定的血管，小的分支有手术夹夹住，近端使用标记笔或者外科夹标记以确定流出的方向。

图一，第十例患者左乳房皮瓣静脉阻塞再次重新探查。为了更好的匹配腹壁下动脉伴行深静脉的直径，将头静脉翻转，再使用3.5mm的耦合器。*指的是左臂对口切开。

图二，头静脉（白箭头）和腹壁下深静脉（黑箭头）吻合的特写照片。内侧标记的是胸阔内动脉（IMA）的吻合。照片上部是患者的头侧，下部是尾侧。
研究结果显示，10名施行了CVT，38名因静脉回流不足施行了静脉移植。两组在平均年龄、BMI及共存病之间没有显示出差异。同样地，两组在之前的放射治疗、重建术的安排时间、重建的侧别上都没有显示出差异。CVT用于补救发生血栓的静脉有7例，剩余3例是因为患者无法使用胸廓内静脉。31名受试对象施行了静脉移植，其中扩张静脉回流的有22名，优势静脉回流的有9名，补救血栓的有7名。两组各有一名皮瓣发生了失活（cephalic: 10.0% vs vein graft: 14.3%, P = 0.36）。
本次研究表明，头静脉移位术（CVT）可作为乳房游离皮瓣重建术受区血管的首选或者发生静脉血栓时的补救选择，是一种可靠的静脉流出道替代方法。在传统受区血管不可用或受损时， 外科医生应该首先考虑使用CVT。