特发性脊柱侧凸患儿围生长速率高峰期支具治疗的疗效评估
2014-11-21 18:54:07   来源：   作者：  评论：0 点击：

规范化支具治疗是骨骼未成熟轻中度特发性脊柱侧凸(IS)有效的非手术治疗方式之一，其疗效与生长潜能的多少密切相关。目前国内外支具治疗有效性的相关研究多局限于生长速率高峰期（PHV)后，尚缺乏针对PHV之前即开始支具治疗的IS患者的疗效评估。
本研究将通过前瞻性长期纵向随访，评估PHV发生前至生长速率减至2cm/年以下（围PHV期）IS患儿支具治疗的临床疗效，并探讨骨骼系统生长发育成熟度指标对侧凸进展期的预测价值。
资料与方法
1. 一般资料:本研究的对象为行规范化支具治疗且尚未达到PHV的IS患儿。病例人选标准：（1）Y三角软骨开放且第二性征Tanner分级1级（Risser征均为0级，女孩月经初潮未至）；（2）接受规范化支具治疗，依从性>75%，规律随访至进人减速期末期（生长速率<2cm/年）。排除标准:（1）有外院支具或牵引治疗史；（2）存在中枢神经系统畸形。
2. 支具治疗及随访方法:所有患儿均接受规范化的支具治疗。每3个月随访时记录主弯Cobb角、身高及生长发育成熟度指标[ Risser征、Y三角软骨开放状态、掌指骨骨龄(DSA),第二性征Tanner分级]。月经初潮年龄是通过询问女孩获悉并获得其监护人的确认。 支具治疗过程中，在生长减速期末期即生长速率<2cm>5°或治疗期间建议行矫形手术即认定为治疗失败。
3. 生长发育成熟度评估方法：以6个月为时间间隔，通过系列纵向身高测量值计算获得生长速率数据，进而绘制生长速率曲线图，界定PHV及生长速率峰值年龄（PGA，PHV相应的年龄）。
身高的测量采用国家体育科学研究所监制的身高坐高仪进行，由同一医师测量完成,每名患儿测量2次,取其平均值;2次测量误差超过0.5 cm时再测量第3次，取最相近的两个数据的平均值作为最终身高值。
我们亦以6个月为时间间隔计算Cobb角进展速率（AV），分析AV在围PHV时期的变化，界定出最大Cobb角进展速率（PAV)出现的时间与峰值大小。通过计算PAV发生和PHV发生之间的时间间隔，明确PHV出现后侧凸快速进展的危险时间段。通过分析PAV发生时DSA、Risser征和Y软骨等成熟度指标的综合分布，了解与PAV发生相关性最高的综合成熟度指标组（分布百分率最高组）。
4. 统计学方法:采用SPSS 13.0进行数据录人及处理。计量资料采±x表示。采用t检验比较支具治疗成功和失败患者在PHV、PGA及PAV方面的差异，以双侧检验P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
本研究共有29例IS患儿符合人选排除标准且完成了围PHV期的规范化支具治疗，其中男性8例，女性21例;初诊年龄分别为（12.0±1.0)岁和（10.3±0.9)岁，初诊Cobb角分别为24°±9。和26°±7°，末次随访Cobb角分别为31°±8°和34°±13°，平均随访时间分别为（33±6）个月和（34±7）个月。使用Milwaukee支具分别占87.5 %和85.7 %。
经过长期规范化支具治疗后，21例女性IS患儿的支具治疗失败率为57.1%，男性患儿为67.5%(表1)。治疗成功组和失败组之间初诊Cobb角和成熟度（均为Risser0+Y软骨1级)差异均无统计学意义（P>0.05)，而末次随访时失败组Cobb角显着大于成功组（t=2.312，P=0.02)。
支具治疗失败组的12例女性IS患儿平均PAV显着大于成功组（t=2.337,P=0.019），PGA显着低于成功组（t=-2.086，P=0.046)，而PHV两组差异无统计学意义（P>0.05)。所有患儿中95.2%的PAV发生在PGA后1年以内。所有患儿的PAV分别出现在Risser0级+Y软骨1、2、3级+DSAF、G、H级，Risserl级+Y软骨3级+DSAG、
表1围PHV期特发性脊柱侧凸（IS）患儿支具治疗疗效的评估（x±x）

注:PHV为身高生长速率峰值,PGA为PHV相应的年龄，PAV为Cobb角进展速率峰值,DSA为掌指骨骨龄评分
H级和Risser2级+Y软骨3级+DSAH级;其中两种组合(Risser0级+Y软骨2级+DSAG级及Risser0级+Y软骨3级+DSAG级）所占的比率最大，分别为31%和I3%，对PAV的发生具有较好的预测价值。PAV时女性IS患儿成功组的平均DSA评分为（475±53)分，显着大于失败组的(432±34)分(t=2.194,/>=0_032)。支具治疗失败的典型纵向随访病例见图1?8。
男性IS患儿中87.5%的PAV均发生在PGA后1年以内。PAV出现在Risser0+Y软骨2、3级+DSAF、G级和Risser1+Y软骨3级+DSAG、H级。PAV时平均DSA评分在成功组为(415±28)分，失败组为（382±63)分。 首次复诊Cobb角减小的女性患儿的支具成功率为7/10,而Cobb角无改善的成功率仅为2/11;在男性患儿中相应的百分比为3/4和0。
讨论
文献报道,支具治疗的成功率为61%~81%w,影响疗效的主要因素包括初诊Cobb角、骨骼发育成熟度、支具类型及配戴时间、侧凸类型等;其中生长发育成熟度对疗效影响的相关分析目前多基于Risser征、月经初潮状态和实足年龄。
这类研究中患儿多已处于生长减速期，所评估出的支具治疗的有效性已不适用于生长加速期发病并开始接受支具治疗的IS患儿，即支具治疗失败率存在被低估的可能性，而关于围PHV期支具治疗的有效性目前国内尚无研究报道。

本研究中IS患儿在经历围PHV期后，其支具失败率明显高于其他支具疗效相关研究报道的17%~39%。较高的纵向生长速率，骨骼系统的不成熟均提示着本组患者生长潜能较大，也是其脊柱侧凸进展率较高的重要原因。
Lonstein和Winter的报道Risser征0~1级且Cobb角30°~39°的IS患儿中53%的Cobb角进展>5°，相对应的Cobb角20°?29°的患者进展率为51%，与本研究的结论相当。孙旭等则报道Risser征0~1级的IS患者其支具治疗失败率为36.7%，男性患儿则达50%；其失败率低于本研究,可能的原因是生长潜能的不一致性，与其结果类似，本研究亦发现男性患儿支具失败率稍高。Karol则报道对112例男性IS患者（Cobb角18°~45°）行支具治疗后，74%的患者进展>5°，进展>10°的达58%。
Karol分析认为柔韧性差和依从性差是失败率高的原因。本研究亦发现就生长参数而言，失败组和成功组之间PHV差异无统计学意义，但失败组的PGA显着早于成功组，提示脊柱生长速率高峰发生时间越早的患儿越容易发生侧凸的进展。
本研究发现失败组PAV显着大于成功组，且失败组PAV多出现在PHV发生时或PHV之后6个月；而成功组多为PHV后6个月和1年左右，有延迟的趋势，进展幅度相对较低，相应的DSA评分也增大。Escalada等报道支具治疗组PAV与PHV是同时发生的，其PAV均值约为7°/年，并证实即使处于青春期后期也存在侧凸进展的可能性。Nault等研究证实Rissei?征0级伴Y软骨闭合和Risser征1级是预测脊柱侧凸快速进展期的最佳指标。
我们的研究结果也发现PAV出现时所对应的多为Risser征0级伴Y软骨2或3级及Risser征1级。Katz等研究报道支具的疗效与支具配戴的时间具有显着相关性，而这一相关性在Y软骨开放和Risser征0级及Rissei征1级的患者中最明显，以上结果均提示Risser征0级伴Y软骨2或3级以及Risser征1级均高度提示IS快速进展的可能性。
Clin等研究证实配戴支具后的侧凸的可矫正性程度可预测支具治疗的远期疗效。本研究结果再次证实了早期佩戴支具后侧凸可矫正度程度对远期支具疗效的预测价值。
中华外科杂志2012年12月第50卷第12期