副舟骨源性平足症手术治疗策略
2011-12-10 18:01:54   来源：   作者：  评论：0 点击：

第三军医大学西南医院骨科副主任唐康来在中华医学会第十三届骨科学术会议暨第六届国际COA学术大会上，向与会代表讲解了副舟骨源性平足症手术治疗策略，现摘登如下。

　　副舟骨源性平足症非常常见，多由副舟骨引起胫后肌腱功能不全所致，主要临床特点为中足内侧隆起、疼痛和足部不同程度平足畸形。副舟骨多为先天性 发育异常，发生率约10-21%。副舟骨可分为三型，Ⅰ型表现为胫后肌腱内的籽骨型，极少出现症状。Ⅱ型与舟骨体以纤维软骨相连，易受局部牵拉或剪力损 伤。Ⅲ型为鸟嘴型或角状骨型，副舟骨与舟骨融合。

　　正常胫后肌腱在足舟骨粗隆处分为两部分，表浅部附着于舟骨，有部分纤维附着于内侧楔骨底；深部和外侧部止于中间楔骨，第2,3,4 跖骨基底 部，也有止于骰骨及外侧楔骨。我们研究发现，部分平足症与副舟骨密切相关，其可能发病机制：I 型副舟骨即籽骨型对胫后肌腱形成内部撞击导致胫后肌腱断 裂；II 型副舟骨即关节型，最常见，胫后肌腱全部或者大部分异常止于副舟骨，舟骨与副舟骨形成假关节，负重时，舟骨-副舟骨分离，导致胫后肌腱功能不全 而致平足症；或胫后肌腱越过较大的副舟骨时，副舟骨与胫后肌腱形成磨损，胫后肌腱变长或断裂，导致胫后肌腱功能不全致平足症；III 型副舟骨即鸟嘴型 （骨桥型），少见，副舟骨与胫后肌腱形成磨损，胫后肌腱变长或断裂，导致胫后肌腱功能不全致平足。

　　副舟骨源性平足症治疗目的：减轻疼痛，纠正畸形。根据不同临床病理分期，采用不同的手术治疗策略，包括：单纯副舟骨切除+平足矫形 器；Kidner 手术即副舟骨切除+胫后肌腱重建；副舟骨切除+畸形矫正（后足截骨）手术；切开复位内固定术（ORIF）；单、两或三关节截骨矫形融合 术等。

　　1. 单纯副舟骨切除+平足矫形器

　　手术适应证：6 个月以上规范化保守治疗无效；I 期和IIa 期平足症；早期足弓塌陷不明显；柔韧性平足；高龄患者不能耐受长手术时间。

　　手术方式：取足副舟骨内侧突起切口，完整切除副舟骨。

　　技术要点：单纯副舟骨切除同时行滑膜切除，肌腱减压术。

　　术后处理与康复：术后穿平足矫形器行走，平足矫形器使用半年以上。

　　2. Kidner 手术：副舟骨切除+胫后肌腱前置重建术

　　手术适应证：6 个月以上规范化保守治疗无效；IIa 和IIb 期平足症；柔韧性平足；胫后肌腱力量尚可。

　　手术方式：完整切除副舟骨，胫后肌腱前置重建（带线锚钉将胫后肌腱重建于足舟骨前内侧或者将胫后肌腱经骨隧道前置重建）。

　　技术要点：单纯副舟骨切除同时行滑膜切除，肌腱减压术；胫后肌腱重建时需对骨面新鲜化处理；胫后肌腱重建足舟骨前内侧能有效维持足弓高度；带线 锚钉缝合胫后肌腱时用Mason 缝合法；如采用骨隧道法，骨隧道大小选择需合适，以胫后肌腱刚好穿过为宜；注意胫后肌腱重建后松解度，过紧容易导致胫后 肌腱与内踝撞击，过松容易导致平足纠正不满意。

　　术后处理与康复：术后患足6 周内不负重，6 周后逐渐开始负重行走，3 个月恢复正常行走。

　　3. 副舟骨切除+畸形矫正（后足截骨）手术

　　手术方式：（1）副舟骨切除+跟骨内移截骨术；（2）副舟骨切除+Evans 跟骨截骨延长术；（3）副舟骨切除+跟骰关节植骨融合术

　　（1）副舟骨切除+跟骨内移截骨术

　　手术适应证：II 期柔韧性平足症；跟骨明显外翻畸形技术要点：首先做内侧切口，完整切除副舟骨。检查胫后肌腱有无退变、撕裂、断裂；纵行撕裂 的肌腱需要切除双侧撕裂面内的瘢痕组织。如果肌腱缺损小于2cm，可以直接做肌腱端-端缝合，如果肌腱病变范围较长，切除肌腱较多，可以用趾长屈肌腱移位 加强替代。于跟骨外侧做大约3cm切口，与足底呈45°，充分暴露后从外向内斜形进行根骨截骨，截骨面与足底亦呈45°。完全截断跟骨后，用跟骨撑开器插 入截骨面反复撑开几下以使跟骨内侧的软组织松解，以方便移位；跟骨近端向内侧平移1cm；经皮穿针用两枚空心螺钉予以加压固定。

　　术后处理与康复：术后2 周伤口拆线，术后2 个月支具保护下部分负重，术后3 个月完全负重。

　　（2）副舟骨切除+Evas 跟骨截骨延长术

　　手术适应证：II 期柔韧性平足症；外侧柱明显短缩，前足外翻明显。

　　技术要点：副舟骨切除及胫后肌腱重建方法同前。做跟骨外侧切口，分离显露跟骰关节，但不切开关节囊；距跟骰关节近侧约1cm 跟骨颈处截骨；根 据观察前足外展情况，撑开截骨部至适当间隙，纠正前足外展畸形；取自体或异体髂骨块予以撑开植骨；“H”形钢板、或1 至2 枚螺钉固定。

　　术后处理与康复：术后2 周伤口拆线，术后2 个月支具保护下部分负重，术后3 个月完全负重。

　　（3）副舟骨切除+植骨融合术

　　手术适应证：II 期柔韧性平足症；外侧柱明显短缩，前足外翻明显；合并有跟骰关节骨性关节炎。

　　技术要点：副舟骨切除及胫后肌腱重建方法同前。做跟骨外侧切口，分离显露跟骰关节，切开关节囊；完成去除距跟骰关节软骨；根据观察前足外展情 况，撑开跟骰关节至适当间隙，纠正前足外展畸形；取自体或异体髂骨块予以撑开植骨；“H”形钢板、或1 至2 枚螺钉固定。术后处理与康复：术后6 周支 具保护下部分负重，术后3 个月完全负重。

　　4. 切开复位内固定术（ORIF）

　　手术适应证：I 期和II 期柔韧性平足症；年龄大，手术耐受差姑息治疗。

　　手术方式：副舟骨与舟骨融合。

　　技术要点：对副舟骨与舟骨关节面需做处理，清除副舟骨与舟骨关节间软骨面；带胫后肌腱副舟骨重建于足舟骨内侧偏上位置；固定采用两颗空心螺钉；耐受差者可经皮螺钉融合。

　　术后处理与康复：术后6 周支具保护下部分负重，术后3 个月完全负重。

　　5. 单、两或三关节截骨矫形融合术

　　手术适应证：III-IV 期平足症；僵硬性平足症；后足单个或多个关节炎；单、两关节截骨矫形融合术适应年轻患者，受累关节少。

　　手术方式：单、两或三关节截骨矫形融合术技术要点：倒V 型截骨恢复足弓高度；关节面软骨清除至软骨下骨；距下关节的内侧去除较多的骨质，以矫 正后足的外翻畸形；距舟关节，用骨刀楔形切除关节面，楔形骨块的基底位于内侧和下方，以便将外展、背屈的前足恢复到更为正常的位置。

　　术后处理与康复：术后6 周支具保护下部分负重，术后3 个月完全负重。

　　（本文根据COA2011骨科教程整理）