心肝俱损:肝脓肿导致化脓性心包炎和心包填塞1例
2015-01-26 21:31:19   来源:   作者:  评论:0 点击:


【编者按】近日,美国阿拉巴马大学伯明翰分校的Gautam Reddy等在《Circulation》杂志上发表了1例肝脓肿穿透横膈肌导致化脓性心包炎和心包填塞的病例。
患者,男,44岁,流浪者,因胸膜炎性疼痛伴气促和乏力6小时就诊于急诊科。
既往2年患急性胆囊炎,于外院接受胆囊造口术置管引流和静脉抗生素治疗,拟择期拔除引流管并胆囊切除术,但因患者未如约就诊,引流管至今仍在原处,2年来引流袋每日仍手动排空一次。
系统回顾:低热、盗汗、渐进性腹部膨隆以及间歇性腹部不适。
患者于急诊科出现心动过速和低血压,体格检查发现颈静脉怒张,心音低弱,肺部未闻及干湿性啰音,腹膨隆,引流管突出,腹软。
心电图示窦性心动过速、全导联ST段抬高、PR段压低,符合急性心包炎表现(图A)。胸片示心-心包影呈水瓶状、肺血量弥漫性减少(图B)。开始静脉液体和血管加压药物治疗。

床旁心脏超声检查发现大量心包积液(液体内见大量折射密度),右心室舒张衰竭(见图C);二尖瓣血流速度随着呼吸明显变化伴下腔静脉扩张,明确诊断为心包填塞(图D)。肋下肝区可见异常液体聚集,似乎与心包腔联通(见图E)。

腹部增强CT发现肝左叶被多个较大的环形增强囊肿占据(图F),其中一脓肿侵蚀横膈进入心包腔(图G),导致大量脓气心包积液伴气液内容物(图H)。

诊断:肝脓肿穿透横膈肌继发化脓性心包炎和心包填塞。脓肿形成考虑引流管上行感染,紧急心包穿刺引流出1200ml黄色脓性液体,液体培养显示肺炎克雷伯氏菌和光滑念珠菌阳性。
治疗:使用万古霉素、美罗培南、米卡芬净进行广谱抗生素治疗,随后行外科心包引流、肝脓肿切除和胆囊造口术置管拔除。
经过一段临床稳定期后,患者状况开始出现恶化,最终死于严重的脓毒血症。

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