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病例挑战：隐匿性消化道出血一例
2015-01-02 21:10:15 来源：作者：评论：0 点击：

案例描述

一名28岁白人男性因顽固性的恶心、呕吐就诊于胃肠道诊室。他有长期胃食管反流疾病病史，仅服用质子泵抑制剂不能完全控制病情。一经停药，症状便加重。他自述体重减低9kg。
实验室检查示严重性缺铁性贫血（血细胞压积是31%）粪潜血试验阳性。上、下消化道内镜，CT肠动描记术，胶囊内镜，Meckel扫描均没有确定出血的来源。逆行双气囊小肠镜示回肠末端外翻（见图A），临近粘膜伴有溃疡（见图B）。开腹探查，小肠切除，体标本见图C。

图A，回肠末端外翻

图B，溃疡临近于回肠末端外翻处

图C，切除的回肠末端显示粘膜溃疡。箭头示溃疡的部位
根据上述的案例描述，诊断是什么？
A.小肠重复畸形
B. 梅克尔憩室
C.胃肠道间质肿瘤
D.小肠憩室病
答案：B
讨论
逆行双气囊小肠镜示憩室，继发于异位胃粘膜酸分泌的小肠溃疡。标本示对系膜缘梅克尔憩室（MD），临近憩室回肠溃疡。患者术后情况良好，后续随访示症状完全消退。
梅克尔憩室起因于卵黄管未完全闭塞。人群发生率为1%-2%，是最常见的消化道先天性异常。MD主要的并发症有出血、梗阻、炎症、穿孔及肠套叠，终其一生并发症发生率为4%-6%.大部分小儿MD以胃肠道梗阻多见，然而成人中最常表现为胃肠道出血。
众所周知，MD因其非特异性症状，难于检测而不易诊断。99m锝高锝酸盐显像的敏感性为75%。最近内窥镜的发展，包括双气囊小肠镜，提高了确定隐匿性肠道出血的能力，一项研究引证其诊断率为80.6%。
双气囊小肠镜是由2001年Yamamoto及其同事倡导，使用了一细小的内窥镜和一个柔软的外套管，两者都装备乳胶球囊。
当两个球囊都充气后，同时拉直内镜和外套管以缩短肠管，接着将内镜气囊放气，操作者将内镜缓慢循腔进境向深部插入，直至无法继续进镜，再依次将内镜气囊充气，使其与肠壁相对固定，并同时释放外套管气囊，外套管沿镜身前滑，形成手风琴效应。
如此重复上述充气、放气、推进外套管和向后牵拉操作，直至到达病灶。
MD引起出血最常见的原因是临近憩室处异位胃黏膜引起的消化道溃疡所致。此点强调检查手术标本时一定要注意标本中要包含溃疡在内。若溃疡没在手术标本中可致出血延续。
梅克尔憩室是成人隐匿性消化道出血较为重要的鉴别诊断，双气囊小肠镜是一个有用的诊断工具。

病例挑战：隐匿性消化道出血一例
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