舍“近”求“远”：罕见胰腺腺癌发生膀胱转移一例
2015-01-02 21:07:41   来源：   作者：  评论：0 点击：

来自Philadelphia College of Osteopathic Medicine的Michael Cellini 等，在近期的Applied Radiology 杂志上报告了一例罕见的胰腺腺癌膀胱转移的患者，有一定的临床意义，今将其编译如下。
病例介绍
50岁白种人女性，甲减，高血压，胃食管反流病和吸烟史，出现急性腹部右上象限疼痛。
影像学发现和诊断
超声检查胆囊显示正常，由于肠胀气胰腺未见显示。肝胆管扫描显示胆囊内胆汁排出分数为33%，表明胆汁排出障碍。生化检查除了低钾（2.9）外，其他指标均在正常范围内。当时临床医生对其行腹腔镜胆囊切除术并术中胆管造影术。术中发现右侧横隔顶部有腹膜转移的征象。
此外，还有一个网膜结节覆盖于右侧横结肠。两处病灶免疫组化均显示CA-199，CEA CK-20和CK7为阳性。检查结果符合胰腺腺癌转移的诊断。术中胆管造影显示肝内胆管，肝总管，胆总管充盈正常，胆汁注入空肠正常。进一步探查在盆腔壁腹膜上发现一个小结节灶，当时并没有发现原发灶。
术后9天CT检查（图1和2）发现一个大体积、不规则、低密度、不均匀强化的病灶侵犯胰腺尾部。病变大小5.4×6.5cm。病变中央有坏死。病灶侵犯左侧肾周筋膜前面，并接近胃大弯的后方。病灶侵犯部分脾静脉。中央腹膜后淋巴结肿大伴左侧动脉周围少量淋巴结肿大。

图1：胰腺尾部肿瘤伴中央坏死

图2：横断CT示胰腺尾部肿瘤并累计左侧肾周
患者最开始接受吉西他滨进行试验性的化疗，在诊断后的11个月发现试验药物ly2603618有效。然后患者接受folfox化疗方案治疗后改为吉西他宾注射液联合紫杉醇治疗。
在距最初诊断21个月后，患者由于发热，虚弱，排尿困难伴血凝块前来急诊。实验室检查发现其CA199最近一个月从500升至2500。血红蛋白是10.3，红细胞压积是31.5。白细胞6800，钾2.9，尿素氮14，肌酐0.75，血小板123000。
CT扫描显示（图3和图4）一个位于膀胱后壁的不规则肿块。数字阴道检查显示阴道前壁有多个肿块。膀胱镜检查在膀胱中线上发现一个大的不规则的带蒂的肿块。该肿块起自膀胱后壁三角区，向后延伸到膀胱后壁。肿块轻触后出血严重。
由于输尿管开口显示不佳，于是患者接受了经尿道膀胱肿瘤电切术。术后，对患者进行了输尿管肾盂造影，结果未见任何充盈缺损或者异常（图5和图6）。切除物组织学分析为胰腺腺癌转移，并包含大量粘膜下层和粘膜成分。

图3：横断CT示膀胱后壁肿块

图4：冠状位CT示膀胱后壁不规则肿块

图5：右侧输尿管充盈正常

图6：左侧输尿管充盈正常
经尿道膀胱肿瘤电切术术后6周（距最初诊断22个月），患者回到医院进行随访的影像学检查。CT检查发现脾大，胰腺尾部的恶性肿瘤侵犯到了临近的脾曲和肾周筋膜（图7）。腹膜转移灶从多个扩散至整个腹腔和盆腔。腹膜凹陷处的转移灶较前明显增加，并使左侧输尿管堵塞，导致左侧肾盂积水和输尿管积水（图8和图9）。
为了控制肾盂积水，患者接受手术使输尿管尽可能扩张。膀胱镜插入后，发现膀胱三角区抬高。尽管使用了靛胭脂，输尿管开口仍然无法确认。肿瘤在膀胱三角外侧壁上复发，并且质非常脆，触之将导致大量出血。从肿瘤根部将肿瘤切除后，输尿管开口仍无法鉴别。患者拒绝了经皮肾盂引流管术，并出院回家。

图7：胰腺癌侵犯左侧肾周筋膜伴左侧输尿管肾盂积水

图8：原发灶以及增大的膀胱转移灶

图9：膀胱转移灶压迫输尿管开口导致左侧肾盂积水
讨论
胰腺癌在美国致死疾病中占第四位。占美国男性肿瘤死亡率的6%，女性肿瘤死亡率的7%。在2013年，全国估计有45220例新增胰腺癌患者。在这些新增病例里，38460例将会死亡。总之，胰腺癌占所有肿瘤死亡率的7%。
临床上，胰腺癌最初的表现依赖于肿瘤的位置。60-70%的胰腺癌位于胰头部，20-25%位于体部和尾部，极少数情况下，整个胰腺均受累。胰头部的肿瘤一般表现为黄疸，脂肪痢和体重下降。本例病变位于胰腺尾部，是偶然发现，没有常见的和疾病相关的症状及体征。
泌尿系累积多发生在肿瘤的晚期。累计左侧泌尿系多于右侧。最常见的表现是输尿管梗阻和肾脏移位。血尿在胰腺癌转移中少见，除非伴有粘膜溃疡。
在美国，胰腺腺癌伴血尿的文字记录只有两次，分别是Kiefer在1927年和Chiang在1992年。而且，他们记录的为膀胱乳头状病灶。本例病例和之前提到的病例类似，但是膀胱转移灶表现为大的不规则的带蒂的侵犯膀胱的肿块，这和之前是不同。
结论
胰腺癌泌尿生殖系统转移非常罕见。膀胱转移更是少之又少，至今仅有少数几例报告。我们的病例涉及到一个52岁女性病人，表现为新发的血尿，她在被诊断为胰腺癌2年后的随访影像学检查中发现膀胱病灶。