治疗慢性便秘，新药挑战传统方案
2012-08-19 23:23:03   来源：医学论坛网   作者：楚慧款 刘诗  评论：0 点击：

　　便秘是临床常见症状，流行病学调查发现，成人的便秘患病率约为7%~14%；随着年龄增长等因素，便秘患病率会逐渐升高；女性和肠易激综合征患者的便 秘患病率较高。调查显示，便秘患者的生活质量明显低于非便秘人群。因此，如何缓解便秘症状、提高患者生活质量是亟待解决的问题。

　　传统治疗方案

　　改变生活方式

　　主要包括增加高纤维食物的摄入量、多饮水、多运动等。

　　目前还没有研究数据支持改变生活方式在改善便秘方面的整体效果。

　　早期研究显示，增加纤维素摄入量可增加患者的排便次数，但这些研究质量较差，而且疗程多小于4周。另有研究显示，增加纤维素摄入对慢传输型便秘和直肠肛管不协调型便秘无显著疗效；摄入过多的纤维素还可能使便秘症状恶化。

　　药物治疗

　　药物种类及作用机制 主要包括容积性泻药（甲 基纤维素、欧车前等）、大便软化剂（多库酯钠等）、渗透性泻药（乳果糖、聚乙二醇等）和刺激性泻药（番泻叶、比沙可啶等）。 目前常用的泻药主要通过结合 较多水分（如糖类、盐类及渗透性泻药、纤维素及容积性泻药等）软化粪便、降低粪便硬度（如多库酯钠和大便软化剂等）、促进肠道蠕动（如番泻叶和刺激性泻 药），最终实现促进排便的目的。

　　证据不足 虽然目前有很多研究均报告，传统泻药可增加患者的每周排便次数并改善症状，但这些研究的样本量较小，缺乏临床相关治疗终点和药物之间的对照研究。

　　目前有关传统泻药疗效的双盲、对照研究较少。大多数研究未能设计评估患者生活质量的方法，因此还不清楚泻药能否改善便秘患者的生活质量。有研究显示，泻药可以加重某些便秘患者的部分症状（如腹胀）。

　　不良反应 泻药还容易引起某些不良反应。容积性泻药的常见不良反应包括腹胀、腹痛、液体摄入不足导致的机械性梗阻以及钙、铁吸收障碍；大便软化剂或润 滑剂的常见不良反应为腹部绞痛和电解质紊乱，急性或怀疑肠梗阻者禁用；渗透性泻药如不被吸收的糖类可导致电解质异常、腹胀、腹泻、腹部绞痛等；盐类泻剂可 引起电解质异常；聚乙二醇可引发腹痛、腹胀、腹泻等；刺激性泻药可导致电解质紊乱、结肠黏膜或肠神经系统损伤、被过度使用或滥用、体液消耗、低钾血症和代 谢性碱中毒等。

　　疗效欠佳 一项针对欧洲人群的调查显示，仅有不足三成患者对传统泻药的疗效满意。研究发现，60%的患者认为传统泻药疗效不好，71%的患者认为治疗作用不持久， 44%的患者认为治疗无法缓解所有症状。

　　此外，传统治疗药物的安全性和不良反应也是值得关注的问题。

　　目前推荐使用的新药物

　　种类及其作用机制

　　目前推荐治疗便秘的新药包括氯离子通道激活剂（鲁比前列酮）、鸟苷酸环化酶兴奋剂（利那洛肽）、阿片受体拮抗剂（溴甲纳曲酮、爱维莫潘、 NKTR 118）、益生菌、5-羟色胺（5-HT）受体激动剂（如普卢卡必利、Velusetrag、Naronapride）等。

　　研究显示，与对照组相比，鲁比前列酮可明显增加便秘患者的排便次数。另一项研究显示，利那洛肽能够明显改善患者的便秘症状并增加排便次数。

　　阿片受体拮抗剂通过刺激μ-阿片受体抑制肠道神经递质释放，减少阿片类药物引起的便秘。溴甲纳曲酮是一种外周μ-阿片受体拮抗剂，对中枢神经系统不起作用，其缓解便秘症状的证据尚不充分。

　　爱维莫潘可选择性阻断吗啡的外周作用，不减少对中枢的拮抗作用。研究证实，该药可用于术后肠道运动障碍患者。益生菌主要通过增强肠道菌群、调节胃肠活动度来缓解便秘症状。

　　普卢卡必利

　　普卢卡必利可显著改善便秘症状且不良反应较少，成为目前临床研究的热点。

　　该药2009年10月在欧洲获批准后，于2010年1月、3月分别在德国和英国上市。

　　多项研究显示，普卢卡必利选择性作用于肠道感觉神经元的5-HT4受体，加速结肠传输和近端结肠排空，同时可调节肠道的不协调运动。另有研究发现，普 卢卡必利对胃、小肠和结肠均有促动力作用。伊曼纽尔等的研究显示，普卢卡必利对正常传输型和慢传输型便秘患者均有治疗作用，对后者的疗效更为明显。一项随 机、对照、双盲研究显示，与对照组相比，普卢卡必利可改善或使肠道运动状况恢复，疗效持久。

　　初步研究显示，该药也可用来治疗阿片类药物引起的便秘。对于因阿片类药物导致便秘的患者，普卢卡必利对排便次数的改善作用显著优于对照组。但还需要大规模临床研究进一步证实。

　　欧洲推荐使用普卢卡必利治疗经传统泻药治疗无效的便秘患者。此外，研究还发现，该药可治疗由硬皮病引起的假性小肠梗阻。

　　体外研究显示，普卢卡必利与其他药物相互作用很少，不经细胞色素（CY）P3A4代谢，60%的活性成分以原型经尿液排出；与抑制CYP450的药物同时使用，不会影响普卢卡必利的血浆浓度，因此可与其他药物联用。

　　多项研究显示，普卢卡必利用于治疗便秘，不良反应较少，主要为轻至中度头痛和消化道症状，大多发生在治疗第1天，且为一过性；心血管不良事件发生率与安慰剂组相似。