执业医师考试历年真题解析（妇产科12单元）分娩期并发症
2012-06-09 10:07:37   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

    (三)胎盘因素  胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，滞留胎盘影响子宫收缩，使剥离胎盘部位血窦开放出血，部分胎盘植入可发生未植入部分剥离而出血不止，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，剥离困难而确诊。胎盘残留是在例行检查胎盘胎膜是否完整时，发现胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，表示有胎盘组织或副胎盘遗留。
 
【执业2003-1-171】15胎儿娩出后4分钟，产妇出现多量阴道流血。最可能的诊断应是(2003,2005)
A宫缩乏力
B阴道静脉破裂
C宫颈裂伤
D胎盘部分剥离
E凝血功能障碍
答案：D(2003,2005)  妇产科学，第6版，225页
 
【执业2005-4-046】18．胎儿娩出后4分钟，产妇出现大量阴道流血，最可能的原因是(2005)
 A．阴道静脉破裂
B．宫颈裂伤
C．子宫收缩乏力
D．胎盘部分剥离
E．凝血功能障碍
答案：D(2005)
 
【助理2000-2-137】—3初产妇，胎儿娩出5分钟后，阴道流血达300 ml，暗红色，有凝血块，首先考虑的是（2000）
A.宫颈裂伤              
B.凝血功能障碍      
C.子宫收缩乏力
D.胎盘部分剥离            
E.子宫胎盘卒中      
答案：D
  
(四)凝血功能障碍  在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出现凝血功能障碍，表现为血不凝及不易止血。
 
四、四种类型的处理原则及防治
    处理原则是迅速止血，纠正失血性休克和控制感染。
    (一)宫缩乏力  加强宫缩是最有效的止血方法。按摩子宫需强调用手握宫体，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为度。按摩同时肌注或静脉缓慢推注催产素10单位(加于25％葡萄糖液20ml中)，随后肌注或静脉推注麦角新碱0．2mg，有心脏病者慎用。然后将催产素20～30单位加于l0%葡萄糖液500ml中静滴。若仍无显著效果，采取的措施还有填塞宫腔纱条、结扎子宫动脉或髂内动脉，直至子宫切除。
 
 
 (19～20题共用题干) (2005)
 38岁初产妇，在家中经阴道自然分娩，当胎儿及胎盘娩出后，出现时多时少的阴道持续流血已1小时， 送来急诊。
【执业2005-4-132】19．为确定诊断，需追问对本例有价值的病史是
A．贫血
B．滞产
C．高龄初产妇
D．臀先露经阴道分娩
E．新生儿体重3 200 g
答案：B(2005)
 
【执业2005-4-133】20．仔细检查见产妇流出的血液有凝血块，此时首选处置应是
A．输液输血，补充血容量
B．迅速补给纤维蛋白原
C.静脉滴注缩宫素
D．静脉推注麦角新碱
E．消毒纱条填塞宫腔
答案：A(2005)
 
 
 (二)软产道裂伤  止血的有效措施是及时准确修补缝合，宫颈裂伤用肠线缝合，缝线第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0．5cm处止。阴道裂伤缝合需注意缝至底部，避免留死腔，避免缝线穿过直肠。
(三)胎盘因素  胎盘剥离不全、滞留及粘连行徒手剥离取出。部分残留用大刮匙刮残留物。胎盘植入应剖腹切开子宫检查，确诊则行子宫次全切除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上用乙醚麻醉，狭窄环松解，用手取出胎盘。
 
【执业1999-4-019】1产后出血原因中，下列哪项应首先考虑以切除子宫止血为宜
A宫缩乏力
B胎盘粘连
C胎盘植入
D凝血功能障碍
E子宫胎盘卒中
答案：C          答案参见第六版《妇产科学》本科教材第227页。
                               
【执业2001-4-028】14.应首先考虑切除子宫止血的是(2001)
A.宫缩乏力
B.胎盘粘连
C.胎盘大部植入
D.凝血功能障碍
E.子宫胎盘卒中
答案：C(2001)
 
    (四)凝血功能障碍  妊娠早期，尽早行人工流产终止妊娠。妊娠中、晚期始发现者，争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则在病因治疗同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善凝血功能，输新鲜血液。产后出血的处理，在止血同时，应对失血性休克的处理。改善患者状态并应用抗生素控制感染．
 
 
   (12~13题共用题干)
初产妇，胎头吸引器加会阴侧切助产分娩足月活婴，胎盘胎膜完整。产后4小时阴道流血约?500 ml。查：BP 90／60 mmHg脉搏100次／分，宫底脐上3横指，轮廓清，阴道口少量活动性流血，可凝固
【执业2002-4-144】12导致出血最可能的原因是
A子宫收缩乏力
B软产道损伤
C胎盘残留
D凝血功能障碍
E尿潴留
答案：E
 
【执业2002-4-145】13首选处理措施是
A按摩子宫
B导尿
C注射止血剂
D检查软产道
E刮宫
答案：B
 
 
第三节  胎膜早破
   
一、定义及发生率
    胎膜在临产前破裂称胎膜早破。发生率占分娩总数2．7％～l7％。结局是早产者为足月产的2．5～3倍，围生儿死亡率、宫内感染率及产褥感染率均升高。
 
二、病因
创伤；宫颈内口松弛；妊娠后期性交；下生殖道感染；羊膜腔内压力升高(如双胎妊娠、羊水过多)；胎先露部与骨盆入口衔接不良(如头盆不称、胎位异常)；胎膜发育不随等。
   
三、临床表现及辅助诊断方法
    孕妇突感自阴道流出较多液体，继而少量间断排出。腹压增加时，如咳嗽液体流出增多；肛诊上推胎先露部流液量增多，多能确诊，流液需与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。
    (一)阴道液检测  pH值平时阴道液pH值为4．5～5．5，羊水pH值为7．0～7．5，尿液为5．5～6．5。以硝嗪纸测试，阴道液pH值≥6．5为阳性，倾向为羊水，胎膜早破的可能性大。
    (二)阴道液涂片干燥后检查  有羊齿植物叶状结晶出现为羊水。涂片用硫酸尼罗蓝染色见桔黄胎儿上皮细胞，可确定为羊水。
    (三)羊膜镜检查  可直视胎先露部，未见前羊膜囊，可确诊胎膜早破。
   
四、对母儿的影响
    胎膜早破诱发早产及增加宫内感染和产褥感染，胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫；脐带脱垂增多。
 
五、处理
(一)应住院待产，注意胎心变化，未衔接者应绝对卧床，以侧卧为主，防止脐带脱垂。
    (二)有羊膜炎者应及早结束分娩，不考虑孕龄。妊娠近足月或感染明显，应剖宫产。
    (三)未临产又无感染征象，胎儿已达孕37周，估计胎儿体重已达2500g者，观察12～18小时。若产程仍未发动，开始引产或行剖宫产。
    (四)孕龄未达37周，无产兆，无感染征象者，应严密观察，争取适当延长孕龄。．
    (五)妊娠不足月，产程已发动，头先露者，尽可能经阴道分娩。
    (六)妊娠不足月，孕龄超过30周，臀位已临产者，应行剖宫产，未达妊娠30周者最好经阴道分娩。
(七)分娩结束,应给抗生素控制感染。   
 
第四节  羊水栓塞
    
一、定义
    在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70％～80％，也可发生在中期妊娠流产，极少造成产妇死亡。
 
二、相关因素
羊水进入母血循环的机制尚不清楚，但与下列因素有关：宫缩过强或强直性收缩；子宫存在开放血管，如宫颈裂伤；死胎不下可使胎膜强度减弱而渗透性显著增加；羊水混浊刺激性强。
   
三、病理生理
    羊水含毳毛、角化上皮细胞及胎粪直接形成栓子，羊水本身为强凝物质，能促使血液凝固阻塞肺毛细血管。反射性迷走神经兴奋引起肺血管及冠状血管痉挛。肺动脉压升高引起急性肺水肿及右心衰竭。全身各组织及重要器官如脑、肾严重缺氧，患者迅速死亡。   
    羊水内含有丰富的凝血活酶，进入母血后引起DIC，消耗大量凝血因子，血中纤维蛋白原减少；羊水中还含有纤溶激活酶，激活纤溶系统，使血液不凝，发生严重的产后出血。
 
四、临床表现
发病突然，病情凶险。产妇破膜后突然发生烦躁不安、呛咳、呼吸困难、发绀、心率快而弱，肺部有湿哕音，迅速出现循环衰竭、休克及昏迷。不在短期内死亡者，出现出血不止、血不凝，皮肤、粘膜、胃肠道或肾出血，继之出现少尿、无尿及尿毒症。临床经过通常分为急性休克期、出血期和肾衰竭期3个阶段。
 
【执业2001-4-027】13.孕产妇首先发生右心衰竭的疾病是(2001)
A.妊娠合并二尖瓣狭窄
B.子痫
C.羊水栓塞
D.重型胎盘早剥
E.产褥感染
答案：C(2001)
 
    
五、诊断
    根据临床典型表现，即可初步诊断并立即进行抢救。x线床边摄片见肺部双侧弥漫性点状片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大及轻度肺不张。心电图提示右侧房室扩大。痰液涂片可查到羊水内容物(尼罗蓝染色)。确诊自腔静脉取血查出羊水中的有形物质，并有DIC各项血液检查阳性。尸检证实在肺小动脉有羊水成分栓塞。
 
【执业2001-4-029】16.羊水栓塞的确诊依据是(2001)
A.突发呼吸困难
B.查到胎儿有核红细胞
C.休克及昏迷
D.出血不止
E.腔静脉中查到胎脂、胎粪
答案：E(2001)
解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第229页。
 
    
六、处理
    一旦发生羊水栓塞，必须积极抢救。
   (一)缓解呼吸困难，取半卧位，加压给氧，必要时行气管插管或气管切开。预防肺水肿的发生。
   (二)纠正肺动脉高压
  1．盐酸罂粟碱30～90mg溶于25％葡萄糖液20ml缓慢静注，解除平滑肌张力，扩张冠状动脉及肺脑血管。
    2．阿托品0．5～lmg或654-2 20mg，每l0～l5分钟静注一次，直至面部潮红或呼吸困难好转为止：
    (三)抗过敏  地塞米松20～40mg或氢化可的松500．1000mg静注。
    (四)纠正心衰西地兰0．4mg加于25％葡萄糖液20ml缓慢静注。必要时0．5～2小时后可再静注O．2～0．4mg，6小时后再用0．2～0．4mg达饱和量。速尿40mg静脉注射，有利于消除肺水肿。
    (五)纠正DIC  早期处于高凝状态静脉滴注肝素，输新鲜血、纤维蛋白原、血小板，晚期纤溶亢进阶段伴纤维蛋白原减少时，加用6一氨基己酸。
    (六)防治肾衰竭  少尿期用甘露醇快速静滴，若尿仍少加用速尿60mg静注。
    (七)预防感染  应用广谱抗生素，防止肺部及生殖道感染。
(八)产科处理  原则上先改善呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。处在第一产程期间，应行剖宫产。处在第二产程期间，可酌情经阴道助产。子宫切除问题应根据能否控制子宫出血及能否耐受手术而定。发病时正在静滴催产素的应立即停止。
 
【执业2000-4-15】3抢救羊水栓塞的首要措施是
A纠正DIC及继发纤溶
B纠正呼吸循环衰竭
C纠正肾功衰竭
D立即终止妊娠
E切除子宫
答案：B         解析：答案参见第六版《妇产科学》本科教材第229页。
 
七、预防
    (一)破膜应在宫缩间歇期进行，让羊水缓慢流出。
(二)慎用催产素，若静滴催产素应避免宫缩过强，不可在强宫缩时行人工破膜。
 
第五节  胎儿窘迫
    
一、定义
    胎儿在宫内缺氧危及健康和生命称胎儿窘迫，多发生在临产后，偶可见于妊娠晚期。
    
二、病因
    通过子宫胎盘循环，母体将氧输送给胎儿，CO₂从胎儿排入母体，在输送交换过程中某一环节出现障碍，均可引起胎儿窘迫。
    (一)母体血氧含量不足  如产妇患严重心脏病并发心衰、高热、重度贫血、失血性休克等，均使母体血氧含量降低，影响对胎儿的供氧。 
    (二)胎盘病变  如胎盘早剥、前置胎盘、妊高征、高血压、慢性肾炎、过期妊娠均可降低子宫胎盘血流量，胎盘功能减退，引起胎儿缺氧。   
    (三)脐带血运受阻  如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结引起母儿间循环受阻。
    (四)胎儿因素  胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形等。     
   
三、临床表现及诊断 
    (一)慢性胎儿窘迫  主要发生在妊娠晚期，母体合并症和并发症引起胎盘功能减退是主要原因，临床多无明显体征。胎儿长间慢性缺氧可致宫内发育迟缓。下述检查协助确诊。    
1．胎盘功能检查  测尿雌激素／肌酐比值并动态连续观察，<10提示胎盘功能减退。
 2．无应激试验  胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次／分，提示存在胎儿窘迫。
    3．胎动计数  胎动减少是胎儿窘迫的重要指标，每日监测胎动能预知胎儿安危。胎动消失后，胎心在24小时内消失，胎动过频是胎动消失的前驱症状，应予重视。
 
【执业2004-4-036】6在子宫内的胎儿缺氧早期表现为(2004)
A胎动减弱            
B胎动次数减少        
C胎动增强
D胎动频繁            
E以上都不是
答案：D(2004)答案参见第六版《妇产科学》本科教材第144页。
 
【执业2001-4-025】25胎儿在子宫内急性缺氧初期表现为胎动(2001)
A减弱
B增强
C次数减少
D频繁
E次数稍增多
答案：D      参考答案见《妇产科学》第6版，144页。?
 
 4．羊膜镜检查  见羊水混浊呈绿色至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。
  (二)急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期，多因脐带因素(如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结)、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及产妇低血压、休克引起。
    1．胎心率变化  胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志：
    (1)胎心率>160次／分，尤其是>180次／分，为胎儿缺氧的初期表现。
    (2)胎心率<120次／分，尤其是<100次／分，为胎儿危险征。
(3)出现胎心晚期减速、变异减速或基线变异消失，均表示胎儿窘迫。
 
【助理2002-2-122】—7．26岁初产妇，妊娠40周，规律宫缩13小时，自然破膜2小时，宫口开大4 cm，胎心110次／分，胎心监测频繁出现晚期减速。本例正确处置应是（2002）A.急查尿雌激素／肌酐比值
B.吸氧，左侧卧位
C.静脉注射25％葡萄糖液内加维生素C
D.静脉滴注缩宫素，加速产程进展
E.立即行剖宫产术
答案：E　
 
【执业2004-4-091】725岁初产妇，妊娠38周，规律宫缩12小时，自然破膜8小时，宫口开大3 cm，胎心110次／分，胎心监护有多个晚期减速出现。本例正确处置应是(2004)
A急查尿雌激素／肌酐比值         
B吸氧，严密观察产程进展
C静注25％葡萄糖液内加维生素C   
D静脉滴注缩宫素，加速产程
E立即行剖宫产术
答案：E(2004)
 
2．羊水胎粪污染  胎儿缺氧，兴奋迷走神经，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色、混浊棕黄色，即羊水l度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接观察羊水的性状。未破膜经羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水性状。
羊水l度、Ⅱ度污染，胎心良好者，应密切监测胎心，不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染，应及早结束分娩。羊水轻度污染，胎心率<120次，仍应诊断为胎儿窘迫。
    3．胎动  急性胎儿窘迫初期，表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失。
4．酸中毒  破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7．20，P0₂<10mmHg，PC0₂>60mmHg。
 
【执业2005-4-041】15．枕先露时胎儿窘迫的诊断依据是(2005)
A．破膜后羊水I度污染
B．胎动减弱
C．胎心监护见到早期减速
D．宫缩高峰时胎心110次/分
E．胎儿头皮血pH值为7．18
答案：E(2005)
 
 
【助理2002-2-050】—2胎儿窘迫的主要诊断依据不包括（2002，2000）
A.胎心率异常 
B.胎动异常 
C.胎粪污染羊水
D胎位异常 
E.胎儿酸中毒
答案：D
 
    
四、处理
   (一)慢性胎儿窘迫  应针对病因处理，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。
    1．定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。
    2．情况难以改善，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存机会极大，为减少宫缩对胎儿的影响，可行剖宫产。
    3．距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，将情况向家属说明，保守治疗延长孕周。由于胎儿胎盘功能不佳，胎儿发育受影响，预后较差。
    (二)急性胎儿窘迫
    1．宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时尽快助产经阴道娩出胎儿。
    2．宫口尚未开全，胎儿窘迫不严重，吸氧(面罩供氧)，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效，应立即剖宫产。
 
【执业2005-4-091】36．24岁初产妇，妊娠40周，宫口开全1小时，胎心116次／分，胎膜已破，羊水Ⅱ°混浊，胎头+4，枕右前位。此时恰当处理应是(2005)
A．吸氧，等待自然分娩
B．立即行剖宫产术
C．胎头吸引术助娩
D．产钳术助娩
E．静脉滴注缩宫素加速产程进展
答案：D(2005)参考答案见《妇产科学》第6版，145页