执业医师考试历年真题解析(妇产科12单元)分娩期并发症
2012-06-09 10:07:37   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

第十二单元  分娩期并发症
 
第一节  子宫破裂
 
一、定义
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂,为产科最严重并发症,常引起母儿死亡。其发生率可判断产科质量。
 
二、分类
根据程度分完全破裂和不完全破裂;根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂。根据原因分为:
    (一)自然破裂  发生在子宫手术后的切口瘢痕,承受不了宫内压力的增加而破裂;也发生在子宫未经手术者,多因阻塞性难产,未及时恰当处理,使子宫下段过度延伸终致破裂;滥用催产素,使子宫强烈收缩,胎儿通过产道受阻,在薄弱的子宫下段处破裂。
    (二)创伤性破裂  难产手术不当,如实施产钳术造成的子宫破裂。
   
三、临床表现
    子宫破裂发生在分娩遇到困难时,分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
(一)先兆子宫破裂  当胎儿先露部下降受阻时,强烈阵缩使子宫下段变薄,出现病理缩复环。此时,下段压痛明显,产妇自诉下腹疼痛难忍、烦躁不安、呼叫,脉搏呼吸加快。血尿形成。胎心改变或听不清,若不立即解除,子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。
 
【助理1999-1-070】—1产程中,产妇子宫出现病理性缩复环提示(1999)
A.子宫发育畸形        
B.子宫不协调收缩    
C.先兆子宫破裂
D.子宫破裂            
E.软产道异常
答案:C
 
【助理2002-2-120】—6.初孕妇30岁,妊娠40周,规律性宫缩4小时入院。因产程进展不佳,给予缩宫素静脉滴注,加强宫缩。2小时后下腹疼痛难忍,孕妇烦躁不安,呼吸急促,心率110次/分,胎心率100次/分,子宫下段有明显压痛,导尿见血尿。本例最可能的诊断是(2002)
A.先兆子宫破裂        
B.子宫破裂               
C.强直性宫缩
D.羊水栓塞            
E.胎盘早期剥离
答案:B
 
【执业2005-4-039】4重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是(2003,2005)
A合并妊娠高血压综合征
B剧烈腹痛
C跨耻征阳性
D子宫呈板状硬
E出现病理缩复环
答案:B(2003,2005)
 
【执业1999-4-111】226岁初产妇,妊娠40周,临产后10小时出现烦躁不安,自述下腹痛难忍。检查腹部见病理缩复环,下腹拒按,胎心听不清,导尿为血尿,此病例应诊断为
A先兆子宫破裂
B子宫破裂
C重型胎盘早剥
D羊水栓塞
E妊娠合并急性泌尿系感染
答案:A
 
 
(27~28题共用备选答案)(2001)
A.子宫破裂
B.先兆子宫破裂
C.胎盘早剥
D.忽略性肩先露
E.脐带脱垂
【执业2001-4-088】27.经产妇,临产16 h,破膜18 h。宫缩强,下腹压痛,枕左前位,先露高,胎心150次/分,宫口开大2 cm,胎头双顶径9.6 cm,导尿见肉眼血尿。最可能的诊断是答案:B(2001)
【执业2001-4-089】28.初产妇,临产5小时,全腹痛1小时,阴道少量出血。检查血压8~50 mmHg,脉搏120次/分。腹部检查:子宫板状硬,胎位不清,胎心听不到。最可能的诊断是答案:C(2001)妇产科学,第6版,231  119页
 
 
    (二)子宫破裂
    1.完全性子宫破裂  破裂一瞬间,产妇感撕裂状剧烈疼痛,随之宫缩消失,疼痛缓解,很快又感到全腹痛,脉搏加快微弱,呼吸急促,血压下降。检查全腹压痛及反跳痛,腹壁下清楚扪及胎体,子宫缩小位于胎儿侧方,胎心消失,阴道有鲜血流出,宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者,在注药后感到强烈宫缩,突然剧痛,先露部随即上升、消失。
    子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期,但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。若不立即剖宫产,胎儿可经破裂日进入腹腔,产生子宫破裂的症状和体征。
    2.不完全性子宫破裂  指子宫肌层全部或部分破裂,浆膜层尚未穿破,宫腔与腹腔未相通,胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查,在子宫不完全破裂处有压痛,若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间,可形成阔韧带内血肿,此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块,胎心音多不规则。
 
四、诊断
诊断完全性子宫破裂无大困难,不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。
 
五、处理
发现先兆子宫破裂:需立即抑制子宫收缩,肌注度冷丁lOOmg,尽快剖宫产。子宫破裂胎儿未娩出,即使死胎也应迅速剖腹取出,视裂伤部位情况、感染程度和患者是否已有子女综合考虑,若子宫裂口感染不严重,可作裂口修补缝合,否则可行子宫全切除或次全切除。子宫破裂多伴严重出血及感染,术前应输血、输液,积极抗休克治疗,术中、术后应用大剂量广谱抗生素控制感染。
 
 
(45~47题共用题干)
24岁初产妇,妊娠39周,规律宫缩9小时入院。查:髂棘间径24 cm,骶耻外径19 cm,坐骨棘间径10 cm,坐骨结节间径7.5 cm。枕左前位,胎心140次/分。肛查宫口开大4 cm,S=0。2小时后产妇呼叫腹痛难忍,检查宫缩1分钟一次,持续40秒,宫缩时胎心116次/分,子宫下段压痛明显。阴道检查宫口开大5 cm,先露为胎头。
【执业】45.此时产程受阻的原因主要是
A.骨盆入口狭窄
B.骨盆出口狭窄
C.中骨盆狭窄
D.扁平骨盆
E.漏斗骨盆
答案:B
【执业】46.此时最可能的诊断是
A.胎儿窘迫
B.不协调性子宫收缩过强
C.不协调性子宫收缩乏力
D.先兆子宫破裂
E.重型胎盘早剥
答案:D
【执业】47.应采取的措施是
A.即刻作宫缩应激试验,若异常行剖宫产术
B.停止静滴缩宫素,继续观察产程
C.立即肌注哌替啶或地西泮
D.等待宫口开全行产钳术
E.立即行剖宫产术
答案:E参考答案见《妇产科学》第6版,231页
 
 
(10~11题共用题干)(2004)
初产妇,孕37周,8小时前突然出现阴道流液,如小便样,6小时前开始出现规律宫缩,因胎手脱出于阴道口1小时就诊。查体:产妇烦躁不安,腹痛拒按,脉搏110次/分,呼吸28次/分,胎心160次/分,导尿时见血尿
【执业2004-4-135】10诊断首先考虑
A胎膜早破           
B子宫破裂          
C先兆子宫破裂
D前置胎盘          
E胎盘早剥
答案:C(2004)
【执业2004-4-136】11最适宜的处理是
A口服地西泮         
B消毒后还纳肢体    
C全麻下行内倒转术
D立即行剖宫产       
E等待宫口开全后行牵引术
答案:D(2004)
 
 
 (11~13题共用题干) (2005)
24岁初产妇,妊娠39周,规律宫缩9小时入院。查:髂棘间径24 cm,骶耻外径19 cm,坐骨棘间径?10 cm?,坐骨结节间径7.5 cm。枕左前位,胎心140次/分。叫腹肛查宫口开大4 cm,S=0。2小时后产妇呼痛难忍,检查宫缩1分钟一次,持续40秒,宫缩时胎心116次/分,子宫下段压痛明显。阴道检查宫口开大5 cm,先露为胎头。
【助理2005-2-145】—11此时产程受阻的原因主要是
A骨盆入口狭窄
B骨盆出口狭窄
C中骨盆狭窄
D扁平骨盆
E漏斗骨盆
答案:B
【助理2005-2-146】—12此时最可能的诊断是
A胎儿窘迫
B不协调性子宫收缩过强
C不协调性子宫收缩乏力
D先兆子宫破裂
E重型胎盘早剥
答案:D
【助理2005-2-147】—13应采取的措施是
A即刻作宫缩应激试验,若异常行剖宫产术
B停止静滴缩宫素,继续观察产程
C立即肌注哌替啶或地西泮
D等待宫口开全行产钳术
E立即行剖宫产术
答案:E
 
 
六、预防
(一)健全三级保健网,宣传孕妇保健知识。
(二)加强产前检查,密切观察产程,避免忽略性难产发生。
(三)有剖宫产史或子宫切开手术史者,应提前住院待产,若无阻塞性难产存在,严密观察下经阴道试产。
  (四)严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法。避免滥用。
 
第二节  产后出血
 
一、定义
胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500m称产后出血,包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
 
【助理2002-2-051】—5产后出血是指胎儿娩出后24小时内,阴道流血量超过(2002)A.400 ml 
B.500 ml 
C.600 ml
D.700 ml 
E.800 ml
答案:B
 
【执业2001-4-026】12.产后出血是指阴道流血量在胎儿娩出后24小时内超过(2001)
A.300 ml
B.400 ml
C.500 ml
D.600 ml
E.700 ml
答案:C(2001)   答案参见第六版《妇产科学》本科教材第224页。
 
 
二、病因及分类
    分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素和凝血功能障碍4类。
   (一)宫缩乏力  宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部宫壁血窦而致流血过多,是产后出血最常见原因。产妇精神过度紧张、分娩过程过多使用镇静剂、产程过长、产妇衰竭,子宫过度膨胀如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤等,均可使宫缩乏力。
 
【助理2004-2-057】—8引起产后出血最常见的原因是(2004)
A子宫收缩乏力
B.软产道裂伤
C.胎盘滞留
D凝血功能障碍
E.急产
答案:A
 
 
(二)软产道裂伤  宫缩过强,产程进展过快,胎儿过大,可致会阴阴道裂伤。宫颈发生轻微裂伤不可避免,出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。
 (三)胎盘因素  胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留,也是产后出血常见原因。    
(四)凝血功能障碍  妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、重型胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等,均可影响凝血或引起DIC,引起凝血障碍,子宫出血不凝,不易止血。

三、四种类型的诊断依据
(一)宫缩乏力  出血特点是出现在胎盘剥离后,在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血,胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。产妇可出现失血性休克表现。检查腹部子宫轮廓不清,摸不到宫底。
 
【助理2000-2-138】—4初产妇,妊娠40周,滞产,产钳助产4000 g女婴,胎盘娩出后阴道流血,量时多时少,检查子宫软,本例应诊断为(2000)
A.胎膜残留                  
B.软产道损伤        
C.胎盘残留 
D.子宫收缩乏力            
E.凝血功能障碍  
答案:D
 
【执业2003-1-453】16双胎妊娠。第一胎儿自然经阴道娩出后8分钟,第二胎儿娩出,10分钟后娩出胎盘,随即出现阴道多量流血;数分钟内流血达500 ml,本例最可能的诊断是(2003)
A胎盘残留
B副胎盘残留
C宫缩乏力
D宫颈裂伤
E凝血功能障碍
答案:C(2003)     妇产科学,第6版,224页
 
【执业2004-4-090】2527岁经产妇,妊娠39周,双胎妊娠。第一儿枕先露自然分娩,第二儿间隔8分钟臀位助产娩出,历经10分钟娩出胎盘,随后阴道流血量达600 ml,最可能的诊断是(2004)
A副胎盘残留           
B胎盘残留            
C子宫收缩乏力
D宫颈裂伤             
E凝血功能障碍
答案:C(2004)   妇产科学,第6版,224  225页
 
    (二)软产道裂伤  出血特点是出血发生在胎儿娩出后。软产道裂伤流出的血液能自凝,若裂伤损及小动脉,血色鲜红。
    1.宫颈裂伤  多在两侧,产生多量出血。个别可裂至子宫下段。   
    2.阴道裂伤  多在阴道侧壁、后壁和会阴部,多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织,可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤部位及裂伤严重程度。
3.会阴裂伤  分3度。1度指会阴皮肤及阴道口粘膜撕裂,未达肌层,出血不多。Ⅱ度指裂伤已达会阴体肌层,累及阴道后壁粘膜,甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。出血较多。Ⅲ度指肛门括约肌已断裂,甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤,出血量不一定多。
 
 
(9~10题共用备选答案) (2005)
A子宫收缩乏力
B软产道裂伤
C胎盘剥离不全
D胎盘部分粘连
E凝血功能障碍
【助理2005-2-128】—9胎盘剥离延缓,胎盘剥离后阴道流血不止,有血块,检查子宫轮廓不清,应诊断为
答案:A
【助理2005-2-129】—10胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血,色鲜红,子宫轮廓清楚,应诊断为
答案:B
 
 
 (41~42题共用备选答案)
A.子宫收缩乏力
B.软产道裂伤
C.胎盘剥离不全
D.胎盘部分粘连
E.凝血功能障碍
【助理2005-2-128】41.胎盘剥离延缓,胎盘剥离后阴道流血不止,有血块,检查子宫轮廓不清,应诊断为 
答案:A
【助理2005-2-129】42.胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血,色鲜红,子宫轮廓清楚,应诊断为  
答案:B
 

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