执业医师考试历年真题解析（妇产科8单元）妊娠病理
2012-06-08 21:14:45   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第五节  前置胎盘
    
一、定义
    胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。     
   
二、病因
    有子宫内膜病变、胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓。
【助理2005-2-062】—5与发生前置胎盘关系最小的病因是（2005）
A胎盘面积过大
B曾患产褥感染
C本次妊娠患先兆子痫
D多次行人工流产术
E受精卵滋养层发育迟缓
答案：C
 
【执业2000-4-13】10与前置胎盘的发生无关的是
A妊娠高血压综合征
B双胎妊娠
C多次刮宫
D胎盘面积过大
E受精卵滋养层发育迟缓
答案：A                参考答案见《妇产科学》第6版，111  112页。   
 
    
三、分类
   根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类。
   (一)完全(中央性)前置胎盘  宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。
   (二)部分性前置胎盘  宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。
   (三)边缘性前置胎盘  胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。
    
四、诊断
   (一)症状  妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。
 
【执业2006-4-045】．前置胎盘时的阴道流血特征是
A．阴道流血常有外伤史
B．子宫收缩时阴道流血停止
C．无痛性阴道流血
D．有痛性阴道流血
E．阴道流血量与贫血严重程度不相符
答案：C
 
【执业2005-4-040】39．前置胎盘时阴道流血特征是(2005)
A．无痛性阴道流血
B．有痛性阴道流血
C．阴道流血常与外伤有关                 
D．宫缩时阴道流血停止
E．阴道流血量与贫血程度不成正比
答案：A(2005)
 
    (二)体征  根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。
    (三)阴道检查  仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。需在有输液、输血及手术条件下进行。
(四)B型超声检查  能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95％以上，并可重复检查。
 
【助理】—4前置胎盘最安全可靠的诊断方法是（2001）
A.阴道内诊检查         
B.X线腹部平片   
C.下腹部听诊胎盘杂音
D.B型超声检查         
E.放射性同位素扫描
答案：D   
 
 (五)产后检查  胎盘及胎膜前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘<7cm为部分性前置胎盘。
   
五、鉴别诊断
    妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。
 
六、对母儿的影响
(一)产后出血  子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血。
(二)植入胎盘  胎盘绒毛植入于子宫下段肌层，胎盘剥离不全发生大出血。
(三)产褥感染  前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。
(四)早产及围生儿死亡率高。
 
 
(18～20题共用题干) （2000）
经产妇，妊娠35周，今晨出现无原因、无痛性阴道流血
【助理2000-2-159】—18本例首先考虑的诊断是
A.胎盘早期剥离        
B.先兆早产           
C.前置胎盘
D.血小板减少性紫癜    
E.凝血功能障碍
答案：C
【助理2000-2-160】—19为明确诊断，需做的检查项目是
A.阴道检查            
B.肛门检查           
C.血小板计数
D.B型超声检查        
E.凝血功能检查
答案：D
【助理2000-2-161】—20本例应注意的并发症是
A.新生儿颅内出血     
B.产后宫缩乏力性出血
C.胎盘滞留
D.胎盘早期剥离       
E.胎儿窘迫
答案：B
 
 
七、处理
处理原则是止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产做出决定。
(一)期待疗法  目的是保证孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，提高围生儿存活率。适用于妊娠37周以前或胎儿体重估计<2300g，阴道流血不多，患者一般情况好，胎儿存活者。应住院卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。在等待过程中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流血，应终止妊娠。
 
 
(9～11题共用题干)（2001）
 35岁，孕3产0，孕32周，阴道少量出血3天，无腹痛。曾自然流产、过期流产各一次。入院检查，枕左前位，胎头浮、胎心好，耻骨联合上方可闻及胎盘杂音
【助理1999-1-151】—9该病例最可能的诊断是
A.胎盘早期剥离             
B.前置胎盘           
C.先兆流产
D.先兆子宫破裂             
E.胎盘边缘血窦破裂
答案：B
【助理1999-1-152】—10为明确诊断，首选哪种检查方法
A.X线腹部平片              
B.阴道内诊检查       
C.腹部B超检查
D.血常规及凝血功能检查     
E.肛门检查   
答案：C
【助理1999-1-153】—11最恰当的处理是
A.确诊后即行人工破膜       
B.人工破膜及静脉滴注缩宫素
C.期待疗法                  
D.尽快剖宫产术        
E.卧床休息、吸氧
答案：C
 
 
   (二)终止妊娠
    1．剖宫产术  可迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，对母儿均较安全。完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。术前纠正休克，输液、输血补充血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。
    2．阴道分娩  仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。行人工破膜，胎头下降压迫胎盘达到止血目的。破膜后先露下降不理想，仍有出血，应立即剖宫产。
    不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防感染。
 
第六节  胎盘早剥
 
一、定义   
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
    
二、病因
    可能与下述因素有关：
   (一)血管病变  重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。
(二)机械性因素  孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降、双胎妊娠第一儿娩出过快、羊水过多破膜羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。
    (三)子宫静脉压突然升高  孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床破裂，胎盘自宫壁剥离。
   
三、类型
胎盘早剥分为显性剥离(轻型)、隐性剥离(重型)及混合性3种类型，主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
 
【执业1999-4-016】2胎盘早期剥离的主要病理变化是
A胎盘边缘血窦破裂
B胎盘血管痉挛
C包蜕膜出血
D底蜕膜出血
E真蜕膜出血
答案：D参考答案见《妇产科学》第6版，118页。   
 
   
四、临床表现及诊断要点  
    (一)轻型  外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1／3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。产后查胎盘见胎盘母体面有凝血块及压迹。
(二)重型  内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的l／3，有较大胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛和腰酸、腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克征象。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。腹部检查子宫板状硬，有压痛，尤以胎盘附着处明显。随胎盘后血肿不断增大，子宫底升高。压痛明显，间歇期不放松，胎位不清，若胎盘剥离面超过胎盘的l／2或以上，胎心多消失。
 
【助理2005-2-100.】—725岁初孕妇，妊娠35周，自觉头痛眼花5日，经治疗3日未见显效。今晨7时突然出现腹痛并逐渐加重，呈持续性，检查腹部发现子宫板状硬。本例最可能的诊断是（2005）
A轻型胎盘早剥
B重型胎盘早剥
C先兆子宫破裂
D前置胎盘
E先兆早产
答案：B
 
【执业2003-1-426】2724岁初孕妇。妊娠33周，头痛6天，经检查血压160／110 mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是(2003)
A妊娠合并急性阑尾炎
B胎盘早剥                
C前置胎盘
D先兆子宫破裂
E先兆早产
答案：B(2003)参考答案见《妇产科学》第6版，119页。   
 
【助理2003-1-229】—28 .24岁初孕妇，妊娠33周，头痛6天，经检查血压160／110 mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是（2003）A.妊娠合并急性阑尾炎    
B.胎盘早剥       
C.前置胎盘
D先兆子宫破裂          
E.先兆早产
答案：B
 
【助理2003-1-023】—27重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是（2003）
A.合并妊娠高血压综合征  
B.剧烈腹痛        
C.跨耻征阳性
D.子宫呈板状硬          
E.出现病理缩复环
答案：B         参考答案可见《妇产科学》本科教材（第六版）118　　231页
 
 (三)辅助检查   
    1．B型超声检查  显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑及轻型有较大帮助。重型见到暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出。
    2．化验检查  了解贫血程度及凝血功能。
    
五、并发症及对母儿的影响
    主要有DIC与凝血功能障碍、产后出血、急性肾功能衰竭及胎儿宫内死亡等。
 
【助理2000-2-048】—13重型胎盘早期剥离的并发症不包括（2000）
A.子宫胎盘卒中 
B.凝血功能障碍 
C.子宫破裂
D.产后出血 
E.急性肾功能衰竭
答案：C
 
六、鉴别诊断
   轻型应与前置胎盘、重型应与先兆子宫破裂相鉴别。
   
七、处理
   (一)纠正休克  及时输新鲜血，既补充血容量，又补充凝血因子。
   (二)及时终止妊娠  一旦确诊，及时终止妊娠。
    1．经阴道分娩  经产妇，一般情况好，出血以显性为主。宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部。压迫胎盘使不再剥离。并促进宫缩，必要时静滴催产素缩短产程。
    2．剖宫产  重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化。处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时剖宫产。
(三)防止产后出血  分娩后应及时应用宫缩剂，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，按凝血功能障碍处理，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，使用肝素于DIC高凝阶段。
 
 
(31～32题共用题干)(2004)
初孕妇，妊娠39周，剧烈持续腹痛4小时入院。贫血貌，血压130／80 mmHg，脉搏120次／分，子宫硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎心110次/分，阴道少量流血，肛查宫口未开。
【执业2004-4-132】31可能的诊断是 
A前置胎盘             
B先兆子痫              
C继发性贫血
D低张性子宫收缩乏力   
E胎盘早剥
答案：E(2004)
【执业2004-4-133】32为明确诊断，最有价值的辅助检查是
A胎心监护             
B阴道检查              
CB超
D血红细胞计数及血红蛋白值      
E血白细胞计数及分类
答案：C(2004)
【执业2004-4-134】33此时最恰当的处理应是
A输血输液
B静脉滴注缩宫素引产
C给予镇静药等待产程发动
D剖宫产结束分娩
E以上都不是
答案：D        参考答案见《妇产科学》第6版，119  120页
 
第七节 双胎妊娠
 
一、定义    
一次妊娠同时有两个胎儿时称双胎妊娠。
 
二、分类及其特点
分为双卵双胎和单卵双胎两类。
(一)双卵双胎  由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎，约占双胎妊娠的2／3。其发生与种族、遗传、胎次及促排卵药物的应用有关。形成两个独立的胎盘和胎囊。两个胎囊之间的中隔由两层羊膜及两层绒毛膜组成。
    (二)单卵双胎  由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠称单卵双胎，约占双胎妊娠的l／3。其发生不受种族、遗传、年龄或胎次影响，也与促排卵药物的应用无关。两胎儿的基因相同，因此性别相同，容貌极相似。
 
三、临床表现及对母儿的影响
    (一)妊娠期早孕  反应较重。子宫明显增大。妊娠晚期可出现呼吸困难、下肢水肿及静脉曲张等压迫症状及缺铁性贫血。易并发妊高征、羊水过多、胎儿畸形和前置胎盘。容易发生胎膜早破和早产。  
    (二)分娩期  双胎分娩时可能出现的异常有：①产程延长；②胎位异常；③胎膜早破及脐带脱垂；④胎盘早剥；⑤双胎胎头交锁及双头嵌顿；⑥产后出血。
    双胎妊娠的并发症多，常伴有贫血，抵抗力差，分娩时常需助产，容易发生产褥感染。
   
四、诊断
    (一)病史  家族有双胎妊娠史，妊娠前接受过促排卵药物治疗及早孕反应重病史。
    (二)产前检查 ①子宫比相同周数的单胎妊娠明显增大；②妊娠晚期可触及多个小肢体和两个胎头，或发现胎头较小，与子宫大小不成比例；③在不同部位听到两个频率不同的胎心音，胎心率相差10次或以上，在两个胎心音之间为无音区。
    (三)辅助检查 ①B型超声检查：早在妊娠7～8周见到两个妊娠囊，对中晚期双胎诊断准确率达l00％；②多普勒胎心仪：妊娠l2周后可听到两个频率不同的胎心音。
 
五、鉴别诊断
双胎妊娠应与单胎合并羊水过多、巨大胎儿、妊娠合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤相鉴别。
 
六、处理
(一)妊娠期  定期行产前检查，争取及早确诊双胎妊娠。增加营养，补充铁剂、钙剂，预防贫血和妊高征。妊娠30周后多卧床休息，减少早产发生率和围生儿死亡率。
    (二)分娩期  多能经阴道分娩。严密观察产程进展及胎心率。发现宫缩乏力或产程延长，可用催产素静脉滴注加强宫缩，第一胎儿娩出后，应立即断脐，以防第二胎儿失血；立即行阴道检查，查明第二胎儿先露部，保持纵产式。听胎心无异常等待自然分娩，20分钟左右第二胎儿顺利娩出。为预防产后出血，应在第二胎儿前肩娩出时，静注麦角新碱0．2mg及肌注催产素l0U，第二个胎儿娩出后，腹部应置沙袋以防腹压骤降引起休克。
 
第八节  羊水过多
     
一、定义及可能病因
在妊娠任何时期羊水量超过2000ml称羊水过多。
 
【助理2000-2-049】—14羊水过多是指羊水量超过（2000）
A.800 ml   
B.1 000 ml   
C.1 500 ml
D.2 000 ml   
E.3 000 ml
答案：D
 
可能病因有：①胎儿畸形：中枢神经系统和上消化道畸形最常见；②多胎妊娠，以单卵双胎居多；．③孕妇和胎儿的各种疾病，如糖尿病、AB0或Rh血型不合、重症胎儿水肿、妊高征、急性肝炎：孕妇严重贫血；④胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着；⑤特发性羊水过多，其原因不明。
   
二、急性及慢性的临床特点  
    (一)急性羊水过多多发生在妊娠20～24周，数日内子宫迅速增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，横膈上抬，出现呼吸困难，不能平卧，甚至发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大感到疼痛，出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张。
(二)慢性羊水过多  多发生在妊娠28～32周，羊水逐渐增多，孕妇能适应，见腹部膨隆大于妊娠月份，腹壁皮肤发亮、变薄，触诊皮肤张力大，胎位不清，胎心遥远或听不到。易并发妊高征、胎位异常、早产，破膜后可引起胎盘早剥。
 
【执业2001-4-113】女，23岁。妊娠26周，腹胀2天入院。体格检查：血压130／90mmHg，痛苦表情，发绀，不能平卧。产科检查：宫高36cm，腹围102cm，胎位不清，胎心未听到。最可能的诊断是(2001)
A妊娠合并心脏病
B妊娠高血压综合征
C死胎
D羊水过多
E双胎妊娠
答案：D参考答案见《妇产科学》第6版，132页。?
 
 
三、辅助检查
(一)B型超声检查  最大羊水暗区垂直深度超过7cm或羊水指数法>18cm为羊水过多。同时可发现胎儿畸形、双胎等。
    (二)神经管缺陷胎儿的检测  胎儿畸形易合并羊水过多。最常应用的检测方法是：羊水及母血甲胎蛋白(AFP)含量测定。开放性神经管缺损胎儿，羊水AFP值超过同期正常妊娠平均值3个标准差以上。母血AFP值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上。
 
四、处理
处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度。羊水过多合并胎儿畸形，处理原则为及时终止妊娠。羊水过多合并正常胎儿，应根据羊水过多的程度与胎龄决定处理方法：
    (一)症状严重孕妇无法忍受(胎龄不足37周)者应穿刺放羊水  一次放羊水量不超过1500ml，以孕妇症状缓解为度。应在B型超声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿。
    (二)前列腺素抑制剂  消炎痛治疗2．O～2．2mg／(kg·d)，用药1～4周，羊水再次增加可重复应用。
    (三)妊娠已近37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠。
    (四)症状较轻  可继续妊娠，低盐饮食，严密观察羊水量。
 
第九节羊水过少
    
一、定义及可能病因 
   妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。
 
【执业2000-4-14】11羊水过少是指妊娠晚期羊水量少于
A500 ml
B400 ml
C300 ml
D200 ml
E100 ml
答案：C参考答案见《妇产科学》第6版，135页。   
 
可能病因有：
  (一)胎儿畸形  如胎儿先天肾缺如、输尿管或尿道狭窄致尿少或无尿致羊水少。
  (二)过期妊娠  胎盘功能减退、胎儿脱水致羊水少。
  (三)胎儿宫内发育迟缓(IUGR)  胎尿生成减少致羊水少。
  (四)羊膜病变。
 
【执业2001-4-024】34.与羊水过少有关的因素是(2001)
A.胎儿消化道闭锁
B.胎儿泌尿道畸形
C.妊娠合并糖尿病
D.胎儿无脑畸形
E.双胎妊娠
答案：B(2001)参考答案见《妇产科学》第6版，119  120页
 
    
二、诊断要点
    (一)临床表现  胎动时感腹痛，检查腹围、宫高较同期妊娠小，轻微刺激易引起宫缩，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围生儿死亡率。
    (二)B型超声检查  最大羊水平面≤2cm为羊水过少；≤lcm为严重羊水过少。羊水指数法≤8．Ocm为羊水过少临界值；≤5．Ocm为羊水过少绝对值。
    (三)羊水直接测量  破膜时羊水少于300ml为羊水过少。
   
三、处理原则及羊膜腔输液   
    妊娠足月，除外胎儿畸形后，应剖宫产，比阴道分娩明显降低围生儿死亡率。羊膜腔输液治疗妊娠中晚期羊水过少有效。羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心变异减速率、胎粪排出率以及剖宫产率降低，提高新生儿成活率。
 
第十节  过期妊娠
    
一、定义及病因
    平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产称过期妊娠。多认为过期妊娠与胎儿肾上腺皮质功能有关，也可能与遗传有关。
    
二、胎盘类型、羊水量及胎儿
   (一)胎盘有两种类型。一种是胎盘功能正常；另一种是胎盘功能减退，胎盘老化，物质交换与转运能力下降。
    (二)羊水量随着妊娠推迟，羊水量越来越少。
    (三)胎儿过期妊娠胎儿的生长模式有：
    1．正常生长  成为巨大儿，阴道分娩困难，新生儿病率增加。
    2．成熟障碍 胎盘血流不足、缺氧及养分供应不足，过期儿表现为身体瘦长，缺乏皮下脂肪，容貌如老人。
    
三、对母儿的影响   
    胎盘老化，致胎儿窘迫或胎盘正常致胎儿巨大造成难产，二者均使围生儿死亡率及新生儿窒息率增高，产妇手术产率增加。
 
四、诊断
在核实预产期确认过期妊娠后，应判断胎盘功能，方法有：
(一)胎动计数  l2小时内胎动少于l0次或胎动逐日减少超过50 %又不能恢复者，为胎盘功能不良提示胎儿缺氧。  
    (二)孕妇尿雌激素／肌酐比值  测定该比值<10或下降速度超过50％者，为胎儿胎盘功能减退。
    (三)胎儿监护仪检测  无应激试验(NST)每周2次，NST有反应提示胎儿无缺氧，NST无反应需做宫缩应激试验(CST)，CST胎心出现晚期减速提示胎儿缺氧。
    (四)B型超声监测  每周1～2次，观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等。羊水平面<2cm胎儿危险。    
    (五)羊膜镜检查  观察羊水颜色，了解胎儿是否缺氧。
  
五、处理原则
    (一)产前处理  确诊过期妊娠，有下列情况之一应立即终止妊娠：
    1．宫颈已成熟。
    2．胎儿大于4000g，或胎儿宫内发育迟缓。
    3．12小时内胎动<10次或NST无反应型、CST阳性或可疑时。
    4．尿雌激素／肌酐比值<10或下降达50％。
    5．羊水过少或羊水有胎粪。
    6．并发妊高征。
    (二)产时处理  适时应用胎儿监护仪，适时选择剖宫产结束分娩挽救胎儿。剖宫产指征有：
    1．引产失败。
    2．产程长、胎儿先露部下降不理想。
    3．产程中出现胎儿窘迫征象。
    4．头盆不称、巨大儿、臀位伴骨盆轻度狭窄。
    5．高龄初产妇。
    6．破膜后羊水少、粘稠、粪染。
    过期妊娠常伴胎儿窘迫、羊水粪染，经阴道分娩时要求在胎肩娩出前清理胎儿鼻咽部分泌物。给产妇吸氧、静滴葡萄糖液，进行胎心监护，应及时发现和处理新生儿窒息、脱水、低血容量及代谢性酸中毒等并发症。
 
【助理2006-2-099．】—12.26岁初产妇，妊娠42+1周，规律宫缩lO小时。估计胎儿体重3500g，枕左前位，胎头高浮，胎心率166次/分。骨盆不小，宫口开大2cm，尿雌激素／肌酐比值为7。恰当的分娩方式应是 （2006）
  A．静脉滴注缩宫素加速产程
  B．等待宫口开全行产钳术助娩
  C．等待宫口开全行胎头吸引术助娩
  D．左侧卧位，吸氧，静注10％葡萄糖液
  E．尽快行剖宫产术
答案：E
 
 
第十一节  死  胎
    
一、定义及死胎产区别
    妊娠20周后的胎儿在子宫内死亡称死胎。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产，是死胎的一种。
    
二、常见病因
   多为胎儿缺氧，原因有：
   (一)胎盘因素  如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂。
   (二)胎儿因素  如畸胎、多胎、胎儿宫内发育迟缓。
   (三)孕妇因素  如妊高征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、子宫破裂等。
   
三、诊断依据及处理原则
   (一)诊断依据  根据自觉胎动停止，检查胎心消失，考虑为死胎。B型超声见胎心胎动消失是诊断死胎的可靠证据。
    (二)处理原则  确诊后应终止妊娠，向羊膜腔内注入利凡诺引产或地诺前列酮引产。宫颈成熟也可用催产素静滴法引产。胎儿死亡4周未排出者，应检查凝血功能。备新鲜血，注意预防产后出血和感染。
 
第十二节  母儿血型不合
   
一、类型
   有AB0血型和Rh血型两类。AB0血型较多见，Rh血型少见。
 
二、发病机制
    (一)胎儿红细胞进入母体一次进入母体的胎血lml以上能使孕妇致敏产生抗体。再次妊娠即使极少胎血渗漏，也能使孕妇相应抗体急骤升高。血型抗体IgG能通过胎盘引起胎儿溶血。
    (二)AB0血型不合99％发生在0型血孕妇，因0型血产生的抗体以抗A(B)IgG占优势。自然界广泛存在与A(B)抗原相似的物质(植物、寄生虫、接种疫苗)，接触后也可产生抗A(B)IgG抗体，故新生儿溶血病有50％发生在第一胎。另外，A(B)抗原的抗原性较弱。胎儿红细胞表面反应点比成人少，故胎儿红细胞与相应抗体结合也少。孕妇血清中即使有较高的抗A(B)IgG滴定度，新生儿溶血病病情却较轻。
    (三)Rh血型不合  孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，再次妊娠时有可能发生新生儿Rh溶血病。Rh抗原特异性强，只存在Rh阳性的红细胞上，除非接受过输血，新生儿RH溶血病罕见于第一胎。
 
三、诊断要点
(一)孕期诊断
1．母儿血型不合的孕妇有早产、死胎、流产及输血史。新生儿溶血病的主要临床表现有贫血、水肿、肝脾肿大、黄疸或核黄疸。
    2．血型检查  孕妇血型为0型，配偶血型为A、B或AB型，母儿有AB0血型不合可能。孕妇为Rh阴性，配偶为Rh阳性，母儿有Rh血型不合可能。
    3．羊水中胆红素测定   用分光光度计做羊水胆红素吸光度分析，吸光差(AOD450)大于0．06为危险值，0．03～0．06为警戒值，小于O．O3为安全值。
    4.B超检查  见胎儿皮肤水肿、胸腹腔积液、肝脾大及胎盘增大。
   (二)产后诊断  对有早发性黄疽的新生儿或水肿儿，出生前未明确诊断者，应立即检查新生儿及孕妇血型。若脐血血红蛋白<140g／L、脐血胆红素>51 umoL／L、新生儿网织红细胞>0．06、有核红细胞>0．02、生后72小时胆红素>342umoL／L，有新生儿溶血可能，应进一步检查。