执业医师考试历年真题解析（妇产科8单元）妊娠病理
2012-06-08 21:14:45   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

五、临床表现
(一)轻度妊高征
1．高血压  未孕时或妊娠20周前，血压(即基础血压)不高，妊娠20周后血压升至≥140／90mmHg，<150／100mmHg，或较基础血压升高30／15mmHg。
    2．蛋白尿  微量，开始时可无。
    3．水肿  最初表现体重异常增加(隐性水肿)，每周超过0．5kg。积液过多导致可见水肿。水肿由踝部开始，(+)指踝部及小腿有凹陷性水肿，休息后不消退；(++)指水肿延及大腿；(+++)指水肿延及外阴和腹部；(++++)指全身水肿或伴腹水。
    (二)中度  妊高征血压≥l50／100mmHg，<160／1lOmmHg；尿蛋白(+)表明24小时尿蛋白>0．5g；无自觉症状或有轻度头晕等。
(三)重度  妊高征血压≥l60／110mmHg，尿蛋白++～++++；24小时尿蛋白≥5g；可有不同程度的水肿，伴有自觉症状。
 
1．先兆子痫  除高血压及蛋白尿外，出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状，预示即将发生抽搐。  
 
【执业2002-4-112】—110初孕妇，26岁。于妊娠34周出现头痛、眼花。血压180／100mmHg，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1∶2，视网膜水肿。诊断应是(2001、2002)
A中度妊高征
B先兆子痫（重度子痫前期）
C子痛
D妊娠合并原发性高血压
E妊娠合并肾性高血压
答案：B??参考答案见《妇产科学》第6版，99页。?
 
 
【执业1999-4-116】—626岁初孕妇，于妊娠34周出现头痛、眼花等自觉症状。查血压24／133 kPa(180／100 mmHg)，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1∶2，视网膜水肿。本例诊断应是
A轻度子痫前期
B重度子痫前期
C子痫
D妊娠合并原发性高血压
E妊娠合并肾性高血压
答案：B      参考答案见《妇产科学》第6版，99页。   
 
【助理2000-2-135】—36.24岁女，妊娠38周，头晕眼花l天。体格检查：血压160／96 mmHg，产科检查：宫底位于脐与剑突之间，胎头固定，枕右前位，胎心142次／分，尿蛋白(++)。本例正确的诊断应是（2000）
    A．高血压病               
    B．急性肾炎(肾病型)   　　
C．轻度妊娠高血压综合征
    D．中度妊娠高血压综合征   
E．先兆子痫
答案：E
  
2．子痫  先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷称子痫。发生于妊娠晚期或临产前称产前子痫，发生于分娩过程中称产时子痫，发生于产后24小时内称产后子痫。
 
六、辅助检查
(一)血液检查  测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值，了解血液有无浓缩；测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验(3P试验)，了解凝血功能有无异常。
    (二)肝肾功能测定  谷丙转氨酶、血尿素氮、血肌酐及尿酸测定，综合判断肝肾功能。测定血电解质及CO₂结合力，了解有无电解质紊乱及酸中毒。   
    (三)眼底检查  见视网膜小动脉痉挛，动静脉管径比由2：3变1：2～1：4。严重时视网膜水肿、视网膜剥离，棉絮状渗出物及出血，出现视力模糊或突然失明，产后多能恢复。
(四)其他检查  心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。
 
【助理2005-2-099】—6来院就诊的26岁重度先兆子痫孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是（2005）
A全血粘度比值及血浆粘度比值
B眼底检查
C测定血细胞比容
D测定血丙氨酸转氨酶值
E测定尿雌激素，肌酐比值
答案：B
 
【执业2003-1-372】—25来院就诊的25岁妊高征初孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是(2003)
A全血粘度比值和血浆粘度比值
B测定红细胞比容
C眼底检查
D测定血谷丙转氨酶值
E测定尿雌激素／肌酐值
答案：C(2003)      参考答案见《妇产科学》第6版，101页。   
 
七、鉴别诊断
    妊高征应与妊娠合并原发性高血压和慢性肾炎等相鉴别。
   
八、对母儿的影响
    (一)对孕产妇的影响．重度妊高征可发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少)、产后出血及产后血循环衰竭等并发症．严重者可致死亡。   
    (二)对胎儿的影响  胎盘供血不足功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。   
    
九、预测性诊断
    预测性诊断方法均在妊娠中期进行。
    (一)平均动脉压计算公式：(收缩压+舒张压×2)÷3 >85mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
    (二)翻身试验  左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。仰卧位舒张压较左侧卧位>20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
    (三)血液流变学试验  低血容量(血细胞比容>10．35)及血液粘度高(全血粘度比值>13．6，血浆粘度比值≥l．6)，提示孕妇有发生妊高征倾向。
    (四)尿钙排泄量妊娠24～34周，测定尿钙／肌酐(Ca／Cr)比值可预测妊高征，≤0．04有预测价值。
   
十、处理、并发症及其预防
    (一)轻度妊高征
    1．适当减轻工作，保证睡眠，取左侧卧位，在家休息，必要时住院治疗。
    2．饮食  食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身水肿应限制食盐。   
    3．药物  苯巴比妥0．03g或地西泮2．5mg，1日3次口服，保证睡眠。
    (二)中、重度妊高征  应住院治疗。治疗原则为解痉、降压、镇静，合理扩容及利尿，适时终止妊娠。
    1．解痉药物  硫酸镁有预防和控制子痫发作作用，适用于先兆子痫和子痫患者。对宫缩和胎儿无不良影响。
(1)用药方法：硫酸镁肌注或静脉给药。首次25％硫酸镁20ml加2％普鲁卡因2ml，深部臀肌注射，每6小时l次；或首次25％硫酸镁l6ml溶于25％葡萄糖液10m1中，缓慢静推，继以25％硫酸镁60ml溶予25％葡萄糖液1000m1中静滴，滴速以每小时lg为宜，不得超过2g。日量15～20g。
 
【助理1999-1-067．】—3.治疗重度妊娠高血压综合征首选的药物是（1999）
A.氯丙嗪          
B.硫酸镁             
C.双氢克尿塞
D.20％甘露醇      
E.白蛋白
答案：B
 
(2)毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。
 
【助理2006-2-060】—39.应用硫酸镁治疗重度妊高征时，最先出现的中毒反应是（2006）
  A．发热  
  B．心率减慢
  C．呼吸次数减少
D．膝反射减弱
E．尿量减少
答案：D
 
【执业1999-4-015】—1用硫酸镁治疗妊娠期高血压疾病，最早出现的中毒症状是
A心率减慢
B呼吸次数减少
C血压降低
D尿量减少
E膝反射消失
答案：E           参考答案见《妇产科学》第6版，198页。   
 
    (3)注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于l6次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注l0％葡萄糖酸钙10ml。
    2．镇静药物
   (1)安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。
   (2)冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠l号合剂(度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg)加于l0％葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1／3量溶于25％葡萄糖液20ml缓慢静推，余2／3量溶于10％葡萄糖液250ml静滴。
    (3)降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：
    1)肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5％葡萄糖液500ml静滴。
    2)卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg 口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。
    3)硝苯地平又名心痛定：l0mg 口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。
    4)甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于l0％葡萄糖液500ml内静滴，每日l次。
    5)硝普钠：60mg加于l0％葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。
    (4)扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩(血细胞比容≥0．35，全血粘度比重≥3．6，血浆粘度比重≥l．6及尿比重>1．020)。常用扩容剂有血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。
(5)利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。①速尿：20～40mg缓慢静注；②甘露醇：用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20％甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。
 
 
(28~29题共用备选答案)(2002,2003)
A硫酸镁静脉滴注
B哌替啶肌内注射
C肼苯达嗪静脉滴注
D甘露醇快速静滴
E阿托品静脉推注
【执业2003-1-494】—28妊高征孕妇血压180／116 mmHg时首选药物是
答案: C(2002,2003)
【执业2003-1-495】—29妊高征孕妇头痛剧烈伴呕吐时首选药物是
答案：D(2002,2003)      参考答案见《妇产科学》第6版，104页
 
    (6)适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。
1)终止妊娠指征：①先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；②先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；③先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；④子痫控制后6～l2小时的孕妇。
 
【助理2004-2-102】—32初产妇，孕38周，下肢水肿伴头晕、眼花、视物模糊1周，血压160／104 mmHg，尿蛋白(+)，NST有反应型。正确的处理是（2004）
A.立即剖宫产
B.积极治疗，等待自然分娩
C.积极治疗1周终止妊娠
D积极治疗24～48小时终止妊娠
E.立即静脉滴注催产素引产
答案：D
 
【执业1999-4-108】—4初孕妇，妊娠37+2?周，基础血压不高。近5天头痛、眼花，血压160／100 mmHg(213／133 kPa)，尿蛋白(++)，尿雌激素／肌酐值为11，胎心148次／分，此时如何处理最恰当
A积极治疗至妊娠39周时终止妊娠
B积极治疗24～48小时后终止妊娠
C积极治疗，等待自然分娩
D静脉滴注催产素引产
E立即行剖宫产术
答案：B       参考答案见《妇产科学》第6版，104页。
 
2)终止妊娠的方式：引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。
    (7)子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：
    ①控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20％甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。
    ②护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量(留置导尿管)，记录出入量，防止受伤；专人护理．加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。
③严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。
 
 
 (17～18题共用备选答案)(2002)
A人工破膜
B剖宫产
C引产
D会阴侧切
E低位产钳术
【执业2002-4-084】—17孕35周，子痛，抽搐控制6小时。此时应采取的措施是
答案：17B(2002)
【执业2002-4-085】—18轻度妊高征初产妇，孕39周，临产，宫口开全1小时，LOA，S+3，胎心110次／分，羊水轻度胎粪污染。此时应采取的措施
答案：18E(2002)参   考答案见《妇产科学》第6版，145页。   
 
 
【执业2002-4-113】—19女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。体格检查BP 180／110 mmHg，尿蛋白  (+)，浮肿(+)，胎心140次／分。肛诊子宫颈管未消失。NST为无反应型。最恰当的处理是(2002)
A静脉滴注硫酸镁，继续妊娠
B降压利尿
C治疗4天无好转行剖宫产术
D促宫颈成熟
E治疗同时立即剖宫产 
答案：E(2002)参考答案见《妇产科学》第6版，104页。  
 
 
（24～26题共用题干)（2002）
26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。  
【助理2002-2-145】—24具有最重要参考价值的病史是
A既往无头痛史          
B.既往血压正常         
C.有高血压家族史  
D.有患病毒性肝炎史      
E.有多次泌尿系统感染史
答案：B
【助理2002-2-146】—25为与慢性肾炎鉴别最有价值的血液检查结果是（2002）A.尿素氮值增高          
B.尿素值增高            
C.尿酸值增高
D.肌酸值增高            
E.肌酐值增高 
答案：C
【助理2002-2-147】—26听胎心发现胎心176次／分，此时恰当处置应是（2002）
A.静脉滴注硫酸镁        
B.静脉快速滴注甘露醇   
C.对症处理
D.立即行剖宫产术        
E.立即行缩宫素静脉滴注引产
答案：D
 
 
 (21~23题共用题干)(2002)
26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。
【执业2002-4-146】—21最有参考价值的病史是
A既往无头痛史
B既往血压正常
C有高血压家族史
D有患病毒性肝炎史
E有多次泌尿系统感染史
答案：B(2002)
【执业2002-4-147】—22为与慢性肾炎鉴别，最有价值的血液检查结果是
A尿素氮值增高
B尿素值增高
C尿酸值增高
D肌酸值增高
E肌酐值增高
答案：C(2002)
【执业2002-4-148】—23听胎心发现胎心176次／分，此时恰当的处置应是
A静脉滴注硫酸镁
B静脉快速滴注甘露醇
C对症处理
D立即行剖宫产术
E立即行催产素静脉滴注引产
答案：D(2002)参考答案见《妇产科学》第6版，101页。