执业医师考试实践技能操作必考题目
2012-07-18 19:57:52   来源：37度医学网   作者：37度医学网  评论：0 点击：

单手触诊手法正确（4分）
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
双手触诊法正确（2分）
检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加1号题   
第一站：病史采集：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。
一，A根据主诉以及相关鉴别诊断
1，病因，诱因，饮食情况，劳累，精神紧张等等
2，腹痛的主要特点：腹痛的性质，部位，程度，发生时间，是否与体位，呼吸的关系
3，恶心呕吐的程度，呕吐的频率，呕吐前的有什么不适，近期的排便怎么样？
4，一般情况，大小便怎么样？睡眠怎么样？
  B，诊疗经过
1，是否到医院检查过？检查的情况怎么样？
有没有服用什么药物？治疗情况怎么样？
二，相关病史
，药物过敏史
以前是都胃肠道病史，胆道病史，糖尿病已经胰腺病史。
病历分析是十二指肠溃疡
1，诊断依据
2，鉴别诊断，急性胃炎，急性胰腺炎，胃癌
 
第二站：体格检查是血压测量，
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、考生操作：测血压
先检查水银柱是否在“0”点。被检者肘部置于心脏同一水平。气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂（充气皮管向下、向上均可），其下缘在肘窝以上约2～3cm。
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下，）。向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气并双眼平视观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出收缩压、舒张压。
C、查体结束爱伤意识。       态度、语言（告知）、动作
向考官报告测得实际血压读数（先报收缩压再报舒张压），
颈部部淋巴结检查，
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、颈部淋巴结。
一般应站在被检查者后面，边检查边告知被检者正确体位、姿势。
检查者先将自己的双手揉擦暖和，然后将手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上。
肺底移动度
查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
叩肺下界移动度
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。
③最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的。一般为6-8cm
脾触诊
，查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。
 ②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。
③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。
Brudzinski征。
被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。
基本操作，腹穿。
1)术前嘱排尿术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。
 (2)  穿刺点：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；
③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；
④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超引导下定位穿刺。
(3)常规消毒、戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。
(4) ①左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔
②也可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行诊断性穿刺。大量放液时，可选用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送检。肝硬化腹水病人一次放液不超过3000ml。
③穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，以防止渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎。
第三站：正常心电图，右侧气胸
 
2号题
【第一站】
病史采集：发热，右颈部包块
诊断：霍奇金淋巴瘤
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？  
2颈部包块发展速度，与吞咽的关系
3发病诱因及伴随症状,有无淋巴节肿大  2分
4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？
5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况         2分
2、诊疗经过（2分）
1 是否到医院看过？作过哪些检查？         1分
2 服用过何种药物？效果如何？           1分 
(二)其他有关病史（3分）
1、药物过敏史                  
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史
病例分析：
诊断：腹股沟斜疝，肠梗阻
诊断依据：
1.腹股沟区包块触痛明显，不能还纳。
2.肠鸣音亢进，停止排气排便。
3.病史
鉴别诊断：
1、睾丸鞘膜积液
2、睾丸肿瘤
3、交通性鞘膜积液
进一步检查：
1、腹部X线平片
3、腹部B超并检查肿块、前列腺
2、急诊手术前的常规化验检查、血生化、凝血时间、肝肾功能、心电图
治疗原则：
1、积极做好术前准备。
2、急诊手术。
 
【第二站】
体格检查：
1、皮膚彈性以及水肿的檢查5分
弹性皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。3分
水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。2分
2、心脏的叩诊
心脏间接叩诊（7分）
⑴叩诊手法、姿势正确
以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊的部位，或被检查者取坐位时，扳指与肋间垂直，当被检查者平卧时，扳指与肋间平行
⑵心脏叩诊顺序正确　　①先叩左界，后右界，由上而下，由外向内，左侧在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）
⑶叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐个肋间向上，直至第2肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线，正常人心相对浊音界如下表：
右界（cm）肋间左界（cm）
　　2-3             2-3
　　2-3             3.5-4.5
　　3-4             5-6
　　7-9
　　（左侧锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
　　①方法和结果正确（3分）②方法和结果基本正确（2分）③方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分）
3、腹部体表标志，腹部四分法(10分)
考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方法正确（4分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿切线方向观察（0.5分）。
C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）
体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；
分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）   病理性全腹部膨隆可见于什么情况？
  答：腹腔大量积液、腹内积气（气腹）（1分）；肠积气（如肠梗阻）（1分）；腹内巨大包块（1分）等疾病。
四区分法
通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部
吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分)
 (1)操作前准备(2分)；
电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
 (2)装置吸痰器操作正确；
接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
(3)模拟人体位正确
 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
(4)吸痰过程操作正确
操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分）
一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。
 (5)提问：吸痰术注意事项
答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
 
4号题：
1 病史采集：
X,女性，左膝关节疼痛X天，加重3天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节。2分
（2）疼痛性质，全身其他关节疼痛情况，有无双膝活动障碍。2分
（3）疼痛缓急因素。1分
（4）发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹。2分
（5）二便、睡眼、饮食及体重变化。1分
2、诊疗经过2分
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查（双膝X线片结果，化验）。1分
（2）关节痛经过何种治疗，效果如何？1分
（二）相关病史（3分）
1、有无食物、药物过敏史？
2、与该病有关的其他病史：有无结核病史及风湿病史？1.5分
 
2.病例分析：
男性，56岁，咳嗽。痰中带血2月. 
�テ婪忠�点：(总分22分)
�ヒ弧⒄锒霞罢锒弦谰�
��(一)诊断(4分)
支气管肺癌    4分
��(二)诊断依据(4分)
1男性患者，40岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，有吸烟史   1分
 2查体：右下肺叫诊浊音,语颤减弱1分
3有肺外非转移症状(杵状指) 
4 X线检查：肺占位  
二、鉴别诊断(5分)
1�狈谓岷�   2分
2�敝�气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张  2分
 3�狈尾科渌�肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤 
三、进一步检查(5分)
1�碧狄和崖湎赴�学检查  
2�盋T 
3�敝�气管镜检查 
四、治疗原则(4分)   
1�蓖饪剖质跚谐�：肺叶切除、全肺切除等2分
2�狈派渲瘟�                            
3�被�疗、免疫治疗和中医中药治疗    1分
得分秘籍：中老年人+吸烟史+痰中带血+刺激性咳嗽＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌
 
3 体格检查：
脉搏的测定、心脏的触诊、肝脏的触诊（单、双手法）
1脉搏的测定（4分）
一般都检查桡动脉，以检查者的示指、中指和环指的指腹平放在桡动脉近腕处进行触诊，检查时要注意脉率、节律、紧张度、强弱、大小、脉搏及与呼吸的关系等。2分
检查脉搏，至少计数30秒。
2心脏的触诊（8分）
为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（8分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手法正确触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（4分）
心脏震颤触诊（1分）                 
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
心包摩擦感触诊（3分）
触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（1分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
答：对。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤。
考官提问补充：
心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。
3肝脏的触诊（单、双手法）
考官指定考生在被检查者人体上做肝脏触诊（单手触诊和双手触诊均做）和做肝上界叩诊和肝上下径测量（沿右锁骨中线）（8分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊（6分）
膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
 C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
技能操作：
手术病人拟作左半结肠切除，做为住院医让消毒
★典型例题：患者女性40岁，需做左半结肠切除手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
 爱伤意识，告之患者相关注意事项，取得患者配合。
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
消毒范围：下至大腿上1／3、会阴部，上至乳头连线，两侧至腋中线。
 (2)持消毒器械方法正确
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
 
贵州4号题 
1、病史采集:患者女，３７岁，发热，咳嗽，咳痰２天入院。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：大叶性肺炎
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）发作诱因：有无受凉、劳累等。
（2）发热情况：热型、具体体温、有无寒战。
（3）咳嗽、咳痰的情况，有无加重和缓解的诱因，痰的性况，量，有无分层及异味。
（4）伴随症状：有无呼吸困难、咯血等
（5）二便、睡眼、饮食及体重变化。1分
2、诊疗经过2分
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查。1分
   （2）经过何种治疗，效果如何？1分
（二）相关病史（3分）
1、有无食物、药物过敏史？1.5分
2、与该病有关的其他病史：有无结核病史及心肺疾病史，有无烟酒嗜好？1.5分
病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（大体是这样，好多记不得了）
病历摘要：
    男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。
1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。         
查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。
分析步骤：                     
1．初步诊断及诊断依据                        
 (1)初步诊断：右股骨干开放性骨折    失血性休克                 
 (2)诊断依据：                    
1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；                    
  2)血压90／50mmH9；                  
  3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多； 
2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克                 
 (1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。                    
 (2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。      
 (3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。            
 (4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)           
 (5)收入骨科病房进一步处理。                 
3．病房处理                                 
 (1)继续输血、输液抗休克治疗。                         
 (2)做急诊手术前常规准备。                                
 (3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。                                 
4．术后处理                    
 (1)常规用药(抗生素预防感染)                         (2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)                      
 (3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)             
(4)指导病人康复锻炼。