食管、胃、十二指肠疾病（3）_执业医师考试历年真题解
2013-03-20 21:16:55 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
七、诊断
病史分析很重要。根据慢性病程、周期性发作及节律性疼痛，一般可作出初步诊断。胃镜检查如见典型溃疡，诊断确立。如鉴别溃疡属良、恶性有困难，应胃镜下活检。上消化道X线钡餐检查，若有典型龛影，也可确定诊断。
溃疡的特殊类型诊断如下：
(一)胃和十二指肠复合性溃病 是指胃溃疡伴随十二指肠溃疡，简称复合性溃疡。表现为胃和十二指肠都有活动性溃疡或活动性胃溃疡伴有十二指肠球部变形。占全部消化性溃疡的5％-7％。复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独胃溃疡或十二指肠溃疡为高。一般认为，胃溃疡如伴随十二指肠溃疡，其恶性的机会较少。但对个体而言，胃溃疡伴随十二指肠球部变形或活动性十二指肠溃疡，并不能完全排除该胃溃疡有恶性的可能。
(二)巨大溃疡 指直径大于20mm的溃疡。巨大Gu常发生于后壁，易发展为穿透性。痛多放射至背部，可并发出血。患者常有服NSAID的病史：巨大DU症状比较顽固，治疗效果亦差，x线检查可误认为憩室，但胃镜易作出诊断。
(三)球后溃疡 Du一般发生在距幽门2～3cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡(postbulbar ulcer)，常发生在十二指肠乳头近端的后壁(而非十二指肠球部后壁)。其症状如球部溃疡，但较严重而持续。易出血(60％)。内科治疗效果差，X线易漏诊，应用十二指肠低张造影可帮助发现：球后溃疡超越十二指肠第二段者，常表示有促胃液素瘤的可能。
真题．2003-2-22.对球后溃疡的正确描述是 （答案：C）
A.多发生在距幽门2～3cm以外
B.指十二指肠球部后壁溃疡
C.易并发出血
D.临床症状多不明显
E.内科治疗效果好
解析：球后溃疡发生在十二指肠球以下的溃疡，夜间痛及背部疼痛多见，治疗效果差，易出血。
协和习题．下列哪种消化性溃疡最易发生出血：（答案：B）
A十二指肠球部溃疡
B十二指肠球后溃疡
C胃小弯溃疡
D幽门管溃疡
E复合性溃疡
(四)幽门管溃疡 好发于50岁～60岁间，少见。临床特点是：餐后很快发生疼痛，不易用制酸剂控制，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻、出血和穿孔。内科治疗效果差，常需手术治疗。
八、鉴别诊断
(一)慢性胃炎 亦可上腹痛、反酸、上腹不适等，有时与不典型消化性溃疡难以区别，需胃镜、X线检查加以鉴别。
(二)功能性消化不良 是指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病(如肝胆系病)者而言，检查可完全正常或只有轻度胃炎。有时症状酷似消化性溃疡，与消化性溃疡病的鉴别有赖于X线或胃镜检查。
(三)肝、胆、胰腺疾病 亦可上腹痛，但无规律性，同时伴有肝、胆、胰腺疾病相应的表现。B超、CT有利上述疾病诊断。胃镜或x线检查可证实有无溃疡病。
(四)促胃液素瘤 亦称Zollinger—Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，导致在不典型部位(十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发性溃疡，这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性特点。与常见消化性溃疡的鉴别，在于x线钡餐检查显示在不典型部位的多发性穿透性溃疡，有过高的胃酸分泌及空腹血清促胃液素明显升高。
真题．2000-2-36.下列哪个部位的溃疡应特别注意Zollinger-Ellison综合征的可能性 （答案：D）
A.胃窦部
B.幽门管
C.十二指肠球部
D.十二指肠降部
E.回肠近端
协和习题．男性，47岁，慢性上腹痛伴腹泻，经系统抗溃疡治疗效果不佳，胃液分析BA0为20mmol／L，MA0为66mmol／L，该患者的诊断为：（答案：D）
A.胃溃疡
B.十二指肠球溃疡
C.十二指肠球后溃疡
D.Zollinger—Ellison综合征
E.胃癌
解析：Zollinger-Ellison综合征与常见消化性溃疡鉴别要点是溃疡发生于不典型部位（十二指肠降段、横段、空肠近端），具有溃疡多发性、难治性特点。
(五)癌性溃疡 早期可酷似良性溃疡，甚至治疗后可暂愈合，极易造成误诊。Ⅲ型(凹陷型)早期胃癌的胃镜表现，最易与良性溃疡相混淆，活检可帮助澄清。年龄在50岁后才出现上腹不适或胃痛，进食后反而加剧者，应警惕胃癌的可能，需进行X线气钡造影或胃镜检查。两种溃疡的鉴别见表7—21—1。
表7—21—1胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别
| 良性溃疡 | 恶性溃疡 | |
| 年龄 | 年龄青中年居多 | 多见于中年以上 |
| 病史 | 较长 | 较短 |
| 临床表现 |
周期性上腹痛明显，无上腹包块，全身表现轻，制酸药可缓解疼痛，内科治疗效果良好。 | 呈进行性发展，可有上腹部包块，全身表现（如消瘦）明显，制酸一般效果差，内科治疗无效或仅暂有效。 |
| 粪便隐血 | 可暂时阳性 | 持续阳性 |
| 胃液分析 | 胃酸正常或偏低，但无真性缺酸 | 缺酸者较多 |
| x线钡餐检查 | 龛影直径<25mm，壁光滑．位于胃腔轮廓之外，龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合征。 | 龛影常>25mm．边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象 |
| 胃镜检查 | 溃疡圆或椭圆形，底光滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱壁向溃疡集中。 | 溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润增厚，僵硬，质地脆，有结节，糜烂，易出血。 |
【真题库】[ZL] 23有关胃良性溃疡和恶性溃疡的鉴别中，正确的是
A.良性溃疡粪便潜血持续阳性
B.恶性溃疡胃酸正常或升高
C.胃肠钡餐检查良性溃疡位于胃腔轮廓之内
D.恶性溃疡多见于青中年患者
E.恶性溃疡组织僵硬，质脆，易出血
答案：E
九、治疗
治疗旨在消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。对每一病例应根据其可能的致病因素及病理生理，给以处理。
(一)一般治疗 消除有害的环境因素，避免应用致溃疡药物(如NSAID)和戒烟。采用多次、小量、刺激性小而易消化的膳食。避免精神紧张，减少心理压力。生活要有规律，劳逸结合。
(二)药物治疗
1．降低胃酸的药物
(1) H2受体拮抗剂 H2受体拮抗剂(H2RA，)能阻止组胺与其H2受体结合，使壁细胞胃酸分泌减少。常用的有三种，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。目前还有尼扎替丁。以摩尔基础计算，西咪替丁作用最弱，法莫替丁最强，雷尼替丁和尼扎替丁则介于两者之间。虽然其抑酸强度不同，但其临床疗效却无明显区别。四者口服后均能很好地被吸收，均匀分布于体内各器官和脑脊液中，血清浓度1～3小时达高峰，半衰期约2小时。四者均经肝代谢，通过肾小球滤过和肾小管分泌来排出体外，故有严重肝、肾功能不足者应适当减量。老年人肾清除率下降，故亦宜酌减用量。每日剂量：西咪替丁为800mg，雷尼替丁300 mg，法莫替丁40mg，尼扎替丁300mg。
H2RA对消化性溃疡具有较好的疗效。国内外学者报告十二指肠溃疡4周和胃溃疡6周疗程的溃疡愈合率分别为55％～70％ 50％一70％之间。大多数患者服药1周，上腹疼痛症状明显减轻或消失。H2RA的副作用较小，总的发生率低于3％。可能的不良反应有白细胞减少、血清转氨酶升高、男性性功能障碍和乳房增大，以及神经精神症状如困倦、迟钝、定向障碍、幻觉或躁动，
HRA停药后胃酸分泌很快恢复原来水平。一年内消化性溃疡的复发率可高达55％～80％。有证据显示继续服用维持量可防止复发。如每晚服西咪替丁400mg，或雷尼替丁150mg，或尼扎替丁150mg，或法莫替丁20mg，可使一年内的复发率下降到15％～25％，出血率也可相应下降。大多数病人不需长期服药。只有那些有多次复发者及有并发症者才需长期服用维持量。
(2)质子泵抑制剂 壁细胞分泌酸的最后一个环节是其分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶(即质子泵)推动胞浆内的H+与管腔内的K+交换，使H+排出细胞外。质子泵被阻断后，抑制胃酸分泌的作用远较H2受体拮抗剂为强。质子泵抑制剂(PPI)能抑制24小时酸分泌的90％，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用。此药对质子泵的抑制作用是不可逆的，壁细胞再泌酸要待新的ATP酶产生之后，故其作用长，可达72小时。PPl可在2～3天内控制症状，并使溃疡很快愈合。在Du服药2周后溃疡愈合率，奥美拉唑与兰索拉唑分别为66％～85％和36％～9t％，4周后均可达90％以上。对Gu的愈合作用不如Du，故需要服用较长时间。目前至少有四种PPl已用于临床，分别为奥美拉唑（又名洛赛克）(omeprazole)、兰索拉唑(1ansoprazole)、潘托拉唑(pantoprazole)和拉贝拉唑(rabeprazole)。一般剂量为奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和拉贝拉唑10mg，每天一次口服；根除Hp治疗时剂量需加倍。
[ZL] 5．降低胃内酸度作用最强的药物是（2006）
A．含铝抗酸剂
B．H2受体拮抗剂
C．质子泵抑制剂
D．抗胆碱能药物
E．胃泌素受体拮抗剂
答案：C
25.下列治疗消化性溃疡的药物中，抑酸最强、疗效最佳的是(2002)
A.西咪替丁
B.阿托品
C.硫糖铝
D.奥美拉唑
E.胶体次枸橼酸铋
答案：D(2002)
解析：抑酸作用最强，疗效最好的药物是质子泵抑制剂。
协和习题．治疗消化性溃疡疗效最好的抑酸药是：（答案：B）
A.丙谷胺
B.洛赛克
C.派吡氮平
D.法莫替丁
E.米索前列醇
真题．2002-3-120.通过抑制H+、K+-ATP酶而用于治疗消化性溃疡的药物是 （答案：D ）
A.异丙嗪
B.肾上腺皮质激素
C.雷尼替丁
D.奥美拉唑
E.苯海拉明
真题．治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的药物是
A．粘膜保护剂
B．质子泵抑制剂
C．H2受体拮抗剂
D．抗酸药
E．促动力剂
答案：B
解析：质子泵抑制剂护酸作用最强，而胃酸可刺激溃疡面引起疼痛，质子泵抑制剂促进溃疡愈合速度快。
真题．2004-342.男性，45岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃角切迹溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选（答案：D）
A .H2受体拮抗剂治疗
B.粘膜保护剂治疗，6周复查胃镜
C.质子泵抑制剂+粘膜保护剂治疗，4周复查胃镜
D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜
E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜
解析：胃溃疡常规抗溃疡治疗PPI总疗程4-6周，粘膜保护剂6-8周，H2RA6-8周，有HP感染必须根除。
真题．消化性溃疡治疗中以下所选药物中哪种是错误的
A．氢氧化铝
B．阿托品
C．丙谷胺
D．雷尼替丁
E．奥美拉唑
答案：B
解析：PU治疗药物分为抑制胃酸分泌和胃粘膜保护两类药物，阿托品属于解痉药物。
(15~16题共用题干)
男，22岁，因呕吐咖啡色液体及黑便来诊。既往无胃病及肝病史。查体：面色稍苍白，血压100／60 mmHg，心率92次／分，腹软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。
15.[真题]最可能的诊断是
A.食管静脉曲张破裂出血
B.十二指肠溃疡并发出血
C.胃癌出血
D.（卓-艾(Zollinger-Ellison)综合征并发出血
E.食管贲门撕裂综合征
答案：B
试题点评：既往无胃病及肝病史突发上消化道大出血，只能选择B。
16.[真题]药物治疗首选
A.质子泵阻滞剂
B.硫糖铝
C.生长抑素制剂
D.胶体次枸橼酸铋
E.米索前列醇
答案：A
试题点评：除食管与胃底静脉曲张破裂出血之外的其他原因引起的上消化道出血，习惯上有曲张静脉上消化道出血，治疗首选H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
【真题库】[ZL] 16男，25岁，反复上腹痛、反酸4年。胃镜检查示十二指肠球部溃疡，尿素酶试验阳性，治疗方案首选抑酸剂加
A.一种有效抗生素
B.解痉剂
C.胃黏膜保护剂
D.促胃动力剂
E.两种有效抗生素
答案：E
试题点评：尿素酶试验阳性，提示存在Hp感染，治疗选择一种抑酸剂或（和）铋剂联合两种抗
(13～14题共用选项)
A.生胃酮
B.米索前列醇
C.法莫替丁
D.胶体次枸橼酸铋
E.奥美拉唑
【真题库】[ZL] 13.属于H2受体拮抗剂的是答案：C
【真题库】[ZL] 14能抑制幽门螺杆菌并保护胃黏膜的是答案：D
(8～10题共用选项)
A.氢氧化铝凝胶
B.硫酸镁
C.西咪替丁
D.奥美拉唑
E.枸橼酸铋钾
【真题库】[ZL] 8能强烈抑制胃酸分泌又能提高抗生素对幽门螺杆菌的疗效的药物是
答案：D
【真题库】[ZL] 9口服可以导泻的药物是
答案：B
上一篇：食管、胃、十二指肠疾病（2）_执业医师考试历年真题解析
下一篇：食管、胃、十二指肠疾病（4）_执业医师考试历年真题解析
频道总排行
医学推广
频道本月排行
热门购物
评论排行
- 2011年临床执业医师考试实践技能真...(13)
- 腋臭手术视频(12)
- 2008年考研英语真题及参考答案(5)
- 节食挑食最伤女人的免疫系统(5)
- 核辐射的定义和单位(5)
- CKD患者Tm与IMT相关(5)
- 齐鲁医院普外科开展“喉返神经监护...(5)
- windows7激活工具WIN7 Activation v1.7(5)
- 正常微循环(5)
- 美大学性教育课来真的 男女上阵亲...(4)
