参加德国16届国际Cochrane年会有感
2009-09-19 21:00:27   来源：丁香园   作者：  评论：0 点击：

很荣幸作为两名医学生的代表之一参加了2008年10月3号到8号于德国弗莱堡大学医学中心举行的第16届国际Cochrane年会。Cochanre这个名字大家可能有些陌生，可是大家一定能在著名的Ovid商业数据库系统下面看见一个这样的系列数据库：

Evidence-Based Medicine Reviews

--ACP Journal Club

--Cochrane Database of Systematic Reviews

--DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)

--CCTR (Cochrane Controlled Trials Register)

其中第一个是美国内科医师协会的杂志俱乐部，而后边三个都是Cochrane Collaoboration（Cochrane 协作网） 直接出品的数据库。事实上，这四个数据库的产生和发展都与循证医学紧密相关（也即分类项中的Evidence-based Medicine），另一方面Cochrane 协作网正是循证医学领域最为成功的国际性的学术组织。笔者曾在中国循证医学中心和中国Cochrane中心做过志愿者，也曾是Cochrane协作网心脏组的成员，在这里和大家分享我之前志愿者生活的一点心得，自己对循证医学的一点认识，还有这次难忘的德国之行的点点滴滴。让我的同学们对这个有着旺盛生命力的小树苗能多一点了解，甚至产生兴趣，或许是我写这篇文章最大的意义和褒奖所在。





循证医学——21世纪的临床医学



循证医学创始人之一David Sackett把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。可能这和很多医护人员的认识有所不同，可是循证医学并非取代传统意义的基于临床经验和直觉以及生理学原理的经典医学模式，也绝非否认从古至今的医疗决策中亦在部分使用上述方法，同时也不是说在1990 年循证医学一词诞生前，就没有作者在文献中提到过这些方法和思路，而是强调循证医学确实体现了一个重要变革，即越来越重视这种解决临床问题的特殊方法。



下面两个经典的例子说明了循证医学的思想和方法是如何影响和甚至改变一个传统的基于医生经验、直觉和病理生理原理的医疗行为。这或许能在开篇给大家一个恰当的认识。事实上类似的事例也是我在最初接触循证医学的时候，让我产生兴趣的所在。第一个例子是一直到1989 年当第一个Meta－分析发表的时候，大多数专家仍建议将使用利多卡因作为预防急性心肌梗死后的心律失常的标准方案。利多卡因是一种具有抗室性心律失常作用的药物。从急性心肌梗死的病理生理机制推测，心肌梗死患者发生室性心律失常，是导致猝死的重要危险因素，故以前认为对急性心肌梗死者需要使用利多卡因抗心律失常。因此，利多卡因曾是治疗该病的常规用药。然而临床随机对照试验证明该药虽能抑制急性心肌梗死后心脏传导系统异常诱发的室性心律失常，却增加了病人的死亡率。换言之，使用利多卡因对急性心肌梗死患者是有害无益的。第二个例子是雌激素替代治疗(HRT) 。许多著名机构曾强烈建议广泛使用HRT 长达10 多年。虽这些指南纳入的观察试验证明HRT 可降低心血管疾病危险度，但忽略了这些试验自身的缺点和问题，即支持长期使用HRT 的证据本身的缺陷。接下来的2 个大型的随机对照试验结果表明，HRT 并未降低甚至可能升高心血管疾病危险度,因而最终改变了原建议。这样的例子还有很多，但是都共同说明了循证医学的实践确实颠覆了许多诸如此类的医学界以往认为正确的治疗方法，开启了人类审视自身医疗活动的新视角。如果说把临床试验看作是医疗实践的上游部分而难以让大家有贴切的感受，那么我想说的是循证医学的思想绝不仅仅在于此。





从入口到出口的全面突击



英国著名医学杂志《柳叶刀》（The Lancet）曾有文章把循证医学比作临床科学的人类基因组计划。美国《纽约时报》（The New York Times）则将循征医学称为影响世界的伟大思想之一。那么循证医学的思想究竟伟大在什么方面呢？仅仅在这次Cochrane年会上见闻的若干报告就给我强烈的震动和启示。我曾经参与过一个长达5年的对中国随机对照试验质量（RCTs）的调查，调查的结果在近两年的年会上都曾给予口头报告。其中一个结果是在我们所调查的1995-2005年国内公开发表的3500个声称“随机对照试验”的研究中，绝大多数都未详细描述如何实施随机分配；通过电话采访作者，确认其中仅有7%左右采用了正确的分配方法，绝大多数作者错误的理解随机和随机分组。这是令我自己感到很为震惊的结果。大部分进行临床试验的卫生工作者不懂随机化、分配隐藏等对试验结果产生重要影响的方法学因素，把按照入院顺序等进行分组的方法认为是随机化。错误的临床试验结果不但浪费了有限的国家和人民的资源，而且影响了医疗卫生服务的质量，是对受试者的不尊重和人民生命健康的不负责。而在这次参会过程中我亲眼看到那些扎根于循证医学的人们是如何在思考，并把这样的思考努力的转化为实际的行动来尝试着改善、改革、甚至改变这种目前全世界都普遍存在的现实。首先，WHO在2004年全球卫生研究论坛高层会议上，与各国政府卫生部门的首脑一致同意由WHO领导全世界的临床试验注册，随后WHO国际临床试验注册平台项目（WHO ICTRP）正式启动。目前，全球已有包括中国临床试验注册中心在内的14家临床试验注册机构获准加入注册协作网。国际医学杂志编辑委员会（ICMJE）——包括新英格兰医学杂志（NEJM），内科学年鉴（Annals of Internal Medicine）、柳叶刀（the Lancet）、美国医学会杂志（JAMA）等著名医学杂志也联合发表了关于临床试验注册的声明，所有的11个成员都将采用临床试验注册政策来解决临床试验选择性发表和透明化的问题：从2005年7月1日起，所有临床试验必须在公共临床试验注册机构注册才能在成员期刊上发表论文。然后，有CONSORT工作组对临床试验报告标准化的尝试。国际上众多优秀医学期刊和重要编辑组织已经采用CONSORT声明来规范临床试验的报告和发表（CONSORT系列在JAMA和Annals可以检索到）。现在，一个更为全面的倡议EQUATOR（Ehancing the QUAlity and Transparency Of health Research）于2008年6月26日在英国皇家学会启动，其最终的目标是通过推行临床试验报告规范提高卫生研究质量和透明度。这样，从临床试验的入口（注册机制）一直到出口（CONSORT，EQUATOR以及重要医学期刊杂志的参与），一个优秀的临床试验的设计、实施、报告全程被保驾护航。这无疑将在临床试验真正透明化的进程中发挥关键的作用，而临床试验正是医学研究与现代人类医疗卫生及临床实践与患者生命健康最为相关的一环。这些看似不言自明的问题，在循证思想的光辉下显示出如此强大的生命力，当亲身在这样的一个国际性会议上听到和看到来自WHO，来自著名医学杂志Lancet 、BMJ，来自牛津大学，来自约翰霍普金斯大学，来自美国，来自英国，来自德国，来自加拿大，来自全世界各个地方的科学家联合起来汇聚一起，如此投入这样一个伟大的事业，让我不得不感叹和信服柳叶刀和纽约时报对循证医学看似浮夸却真诚的描述，也让我对医学这样一个缘起于“人”和“仁”的科学的未来充满了信念和欣喜。





把循证的观点引入医学实践、医学教育和日常生活



由于知识和信息的极大丰富以及对之获取方式愈加简便，对于一个现在的医学生来说，早期培养科学思考和解决问题的方式也许是最重要的教育之一。循证医学背后的哲学思想无疑正闪烁着这样的一种光辉。首先，循证这个词本身就充满了怀疑论者的色彩，而怀疑的态度正是创新的基础；其次，它注重医疗决策时时下最好证据的重要性，但决不否决个人专业知识背景下的行医经验和个人直觉；它注重医生的利用证据的有效性，同时把患者的价值观和偏好作为决策中极为重要的方面。而在传统的医学教育中——无论是临床中还是课堂上——师傅带徒弟的经典方式及课本知识和个人经验传授的重要性几乎是唯一强调的方面。这样的模式固然培养出来了一大批对中国卫生事业做出杰出贡献的医疗人才，而且也可以让临床一线的医生们在继续教育中学到新的医学知识并完善已有的知识结构。但是，这样的模式却完全无法在本质上改变一个医生的思考和行医模式。事实上，作为一名医学生，我们能切身体会到这种形式的弊端：我们或许拥有较好的基础理论和基本训练，但是创新精神和创造能力却明显的不足；我们或许暂时获取了知识，却没有习得良好的自我指导式的终身学习的方法；我们可以在接触医学的最初几年保持对医学的热情和兴趣，却在长期处于被动学习和教师占主导地位的现实下产生了程度不等的厌学情绪。这一切共同制约着大部分医学生求知模式的科学化，从而从根本上影响了医学教育目标的实现。而循证医学的哲学思想在很大程度上弥补了上诉教育模式的不足。循证医学以解决问题为出发点，提出一整套发现问题、寻找并评价证据、综合分析并正确应用结果的理论和方法。这样的逻辑在基于问题的学习（PBL）中得到明确的体现：一个临床问题提出以后，每个同学提出自己的想法和假设，然后小组讨论，检索并收集证据，再集体讨论，老师总结和点评，最后进行后效评价，不断的改进，止于至善。PBL的学习模式其实已经在国内很多医学院8年制的医学教育中开始推行。另一方面，对于一个临床的医生，或许你会说，现在的医生每天要处理如此多的患者以至于不可能有足够的时间来检索更不用说评价数量众多的原始研究。事实上，循证思想指导下的临床实践悄悄的或许在我们还没有清晰的意识到的时候已经开始渗透进来。现在在协和内科医生中流行的参考资料UpToDate正是循证医学的产物（循证来源的医学资源可大致可分为：1. Studies， 比如PubMed Clinical Queries； 2. Syntheses, 比如 Cochrane Systematic Reviews； 3. Synopses， 比如ACP Journal Club； 4. Summaries， 比如UpToDate和Clinical Evidence； 以及5. 基于器官系统的分类专业文献）。 我在风湿免疫科见习转科的时候，所在医疗小组的主治医生喜爱引用的参考资料正是UpToDate。或许事实是，只有少数的临床医生能真正利用流行病和统计学的方法学来严格评价原始研究来指导他们的临床医疗决策，可是，其中绝大多数是愿意且能够检索并运用他人总结的基于证据的医学资源到个人临床实践中的。 在一项对英国全科医生的调查中， 72%的被调查者反馈说至少会利用部分的时间去检索循证的总结 （evidence-based summaries），84％的会参考各种医学指南和推荐意见（guidelines and protocols）。 虽然，只有35%的的全科医生能够解释NNTs，而更少的20％能理解可信区间（CI），以及仅仅只有5％的认为习得循证医学检索评价利用证据的技能是把行医模式从基于个人意见向基于证据的方向转变的最为合适的方法。所以，如果能够这样说：虽然广大的临床医生已经在潜意识中开始利用循证资源，可是如果能在意识层面开始接受学习并建立起坚固的循证的思想，那么，这对于中国以至整个人类的生命健康将是多么巨大的影响。





写在后面的话



循证的思想不仅仅用在临床实践，在我看来，循证的哲学能培养一种极其重要的品质，那便是教会我们独立思考，拒绝人云亦云。我最喜爱的一句话是我思故我在（I think， therefore I am.）。循证背后的那一整套理论与笛卡尔的这句话是如此的吻合，以至于我在几年前准备GRE分析写作的过程中体会了极大的乐趣，整个写作的过程充满了思辨的快乐，也最终让哲学对我产生了无法抗拒的吸引。回顾起来，这一切是多么的顺理成章水到渠成——基于证据的怀疑论，充满思辨光辉和人性色彩的哲学，以及GRE中接近500个的分析写作题目，让我这样一个从未进行写作训练的人竟然拿到了5.5分（满分6分）。我曾经听过苹果和Pixar CEO Steve Jobs在Stanford大学2005年毕业典礼上的演讲，其中一段话让我至今记忆尤深，他说：你在对你的生命向前展望的时候不可能将这些片断串连起来；你只能在回顾的时候将点点滴滴串连起来。所以你必须相信这些片断会在你未来的某一天串连起来。你必须要相信某些东西：你的勇气、目的、生命、因缘......这个过程从来没有令我失望，只是让我的生命更加地与众不同(you can't connect the dots looking forward; you can only connect them looking backwards. So you have to trust that the dots will somehow connect in your future. You have to trust in something — your gut, destiny, life, karma, whatever. This approach has never let me down, and it has made all the difference in my life.)。类似的，循证的思维绝不是 仅局限于医学教育和临床实践，它渗透于你生活的点点滴滴方方面面；它让你在生活学习工作中，体会怀疑的乐趣、享受思维的火花、锤炼创造的心灵；它真正让心自由和独立。坚信在未来的人生之路上，我们在每一个阶段思考的、学习的、努力的、奋斗的、付出的，它们不会无缘无故，它们会由雨水汇成小溪，小溪汇成河流，河流汇成大江，最后会以最美丽壮阔的姿态和海洋融合一体，那或许就是我们中国人所追求的人与自然的和谐吧。