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NEJM 指南:老年抑郁
2014-10-08 00:50:21   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

一位患有高血压的 74 岁老妇人,在服用了她女儿试着买来的二氢氯噻(hydrochlorothiazide)后,她的血压得到了良好控制。她女儿说母亲行为退缩,经常流泪,有时会出现记忆问题,但没有精神疾病史。

这位患者是一名退休教师,寡妇且独居数年。在过去的几个月中,她不再去教堂,也不再去拜访朋友。患者的症状包括易怒、快感缺乏、疲惫,过去 3 个月中,体重下降 4.5 千克(10 磅),而且存在睡眠障碍。她觉得自己是家庭的负担。如何对他进行治疗呢?

一、临床问题

老 年抑郁指的是成人在 60 岁或之后出现重度抑郁障碍(MDD)。居住在社区的老年人中 MDD 的发病率高达 5%,8-16% 的老人有明显的抑郁临床症状。MDD 的比例随着身体疾病患病率的增加而增加,社区治疗中的发病率是 5-10%,而在严格的住院治疗中,陡升至 37%。

老年抑郁的患者通常有复杂的病史以及药物使用情况。与那些早年曾经有过抑郁发作的老年人相比,初次发病即在老年期的患者出现神经系 统异常的可能性更大,这些异常包括神经心理测查上的出现的问题以及与年龄有关的神经影像学改变,这些都比普通人更严重;此后患痴呆的风险也更高。这些都促 成了这样一个假设,血管疾病可能导致一些老人患上抑郁。

DSM-5 中重性抑郁的诊断标准是,感到悲伤或快感缺乏,出现所有症状中的至少 5 种,且持续超过 2 周(表 1)。与年轻人相比,低落心情可能在老年人的抑郁中更少见,然而老年人更多得表现为易怒、焦虑和身体症状。

社 会心理压力源,例如挚爱之人的死亡,也可能诱发抑郁,尽管对这样重要的失去的短暂反应(居丧反应)可能与抑郁类似。与之前的版本不同,在 DSM-5 中,居丧反应没有被排除在诊断标准外。由共患的身体疾病导致的抑郁的治疗更加复杂。与那些不抑郁的老年人相比,老年期抑郁患者更多得存在共患病情况,而且 混合药物使用的情况也更多。

抑郁和身体疾病的关系可能是双向的:一些身体上的问题,例如慢性疼痛,可能是抑郁的易感因素,而抑郁也会加重一 些本来就不好的身体情况,例如心脏病。共患病让人们更加关心多种药物混合使用的影响,包括精神科药物对身体的影响、其他药物对新陈代谢的影响。由于年龄的 增长,药物代谢能力下降,这可能导致药物副作用的增加。

认知损害在老年抑郁的患者中十分常见,而且这种损伤涉及多个认知领域,包括执行功能、注意和记忆。抑郁既可能是认知损伤的危险因素,也可能是认知功能下降的表现:抑郁与痴呆的风险增加有关。认知缺陷可能是大脑加速衰老的表现,因而成为抑郁的危险因素。

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二、策略及证据

1、评估

如果有适当的支持,能够确保诊断正确,进行合适的治疗及随访,美国预防服务工作小组建议老年人进行抑郁的测查。每年的抑郁测查现在已经处于美国医疗照顾处方药计划的 Part B 中了。

然 而,只进行测查,却没有后续足够可信的评估,可能会使测查中得出的积极效果的可信性降低,导致无效的治疗。为了能够完全评定抑郁,医生们应该使用有效评估 工具,例如能够反映诊断标准(表 1)的病人健康问卷(Patient Health Questionnaire 9,PHQ-9)。因为老人,特别是白人,有很高的自杀率,因此需要仔细检查是否存在自杀的想法。

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病史中需要注意的一些重要的点在表 2 有总结。警示标志表明要对患者进行紧急干预,需要紧急干预的情况包括严重或恶化的症状、自杀和日常功能受损。

建议进行的实验室测查包括针对贫血的血细胞计数和对血糖水平的测查。

由于甲状腺机能减退的症状可能于抑郁相似,因此也要对促甲状腺素进行检查。

维生素 B12 和叶酸的血液水平检查也是很普遍的,因为随年龄的增加维生素 B12 的水平下降,低水平的维生素 B12 和叶酸可能会导致抑郁。

另外,当患者报告存在记忆问题时,认知测查(例如,使用 MINI 精神状态检查)也是必须的。而即使测验总分在正常范围内,也可能存在视觉加工过程或记忆的损伤。神经心理测查可以帮助评定早期痴呆,但由于急性抑郁对行为表现的影响,抑郁症状消失后才能进行相关测查。 

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三、治疗

1、改变生活方式

应该鼓励抑郁的老年人尽量提高自己的身体健康状况。一项基于七个随机控制组实验的 meta 分析,结果显示,中等至强烈程度的锻炼可以减轻抑郁症状。其他合理的建议包括增加营养、更多参与愉快的活动和社会交往。

然而,由于抑郁会使原本的生活方式面对更多挑战,在不使用其他干预方法时(例如,药物治疗、心理治疗或二者皆有),仅仅采纳这些建议是不足的。

2、药物治疗

由 于其令人欣喜的疗效和低花费,SSRIs 是治疗老年抑郁的首选药物。在一些随机控制实验中,SSRIs 例如舍曲林、氟西汀和帕罗西汀在控制抑郁症状和增加治愈率上比安慰剂效果更好,但仍有一些实验并不支持这一结论。一般来说,实验显示,这些药物的疗效对老 年抑郁的患者比早期就有过初次发作的老年人更好;例如,实验显示,在超过 350 名参与者的研究组中,舍曲林有效。

在规模最大的研究 中,SSRI 的反应率(定义为抑郁情况降低超过 50%)为 35% 到 60%,与此相比,安慰剂的反应率为 26% 到 40%。SSRIs 的缓解率(定义为抑郁症状的最低水平)为 32% 至 44%,而安慰剂的缓解率为 19% 至 26%,但并非所有研究都支持这一结果。

SSRIs 也能有效治疗严重抑郁:尽管随机实验表示其缓解率与西酞普兰和安慰剂并没有显著差异,事后分析认为病人使用西酞普兰的缓解率更高(35% 对 19%)。 

SSRIs 的副作用一般比较和缓,包括反胃和头疼(表 3)。重要的是,一些研究报告使用 SSRIs 的患者的中风率比不用抗抑郁药的患者更高(使用 SSRIs 的患者年中风率为约为千分之 4,而不用抗抑郁药的患者为千分之 3)。然而,其他抗抑郁剂也同样存在导致中风率增加的问题,目前尚不清楚中风率上升的原因是潜在的抑郁还是其他相关因素。

SNRIs 通常被作为二线治疗,在 SSRIs 无效时使用。在小样本研究中,文拉法辛与安慰剂相比没有显著疗效,但在大样本且控制安慰剂的研究中,度洛西汀治疗老年抑郁有显著疗效(反应率为 37% 和 19%;缓解率为 27% 和 15%)。与年轻人相比,SSRIs 和 SNRIs 的疗效在老年人身上没有显著差异,但 SNRIs 的副作用发作更频繁。

三环类抗抑郁药与 SSRIs 的疗效相似,但由于其更严重的副作用而使用较少。如果 SSRIs 和 SNRIs 无效,才可以考虑三环类抗抑郁药(单独使用或是作为补充)。然而,三环类抗抑郁药在 Beers 标准的清单上属于不适当用药,因为其老年人服用会产生更严重的副作用。

开放性实验和小样本控制研究的数据支持对老年人使用安非他酮(反应率为 71%)和米氮平(反应率为 47%);然而,缺乏来自严格控制安慰剂研究的数据。不考虑偶尔使用,也缺乏针对兴奋剂的严格的、大样本的控制组研究。

由 于有证据支持二代抗精神病药物,例如米氮平和阿立哌唑,作为附加药剂对抑郁的疗效,他们在非精神病性抑郁中被越来越多地使用。在开放性实验中,那些对抗抑 郁药不会完全反应的老人中,有 50% 在增加阿立哌唑后显示出了症状的缓解。然而,这些研究的可信性有限,因为缺乏控制组且可能存在观察者效应。

一 个分组汇总分析研究了一些数据,这些数据来自三个控制了安慰剂的研究,研究中大部分被试是处于成年期。结果显示,在 50-67 岁的群体中,阿立哌唑补充治疗 6 周后的缓解率比安慰剂更高(32.5% 与 17.1%)。这些缓解率在不同年龄的群体中没有很大差异。躁动不安是这一年龄层群体的最普遍副作用,在 17% 的老年患者中出现。它在老年人中长期使用的安全性和效果仍有待研究。

屏幕快照 2014-10-04 下午11.31.56.png阿尔茨海默病的药物)还是诸如盐酸哌甲酯(methylphenidate)等兴奋剂,都对老年抑郁患者的认知有帮助。

五、指南

本文提供的建议与美国精神病协会的抑郁症治疗指南相一致,指南中也包含了针对老年抑郁治疗的建议。这些指南强调在这一年龄层中,仔细评估自杀风险和共同用药问题的重要性。

六、结论和建议

开 篇提到的患者处在抑郁的第一阶段,而且也存在一些记忆问题。询问她的自杀想法、酒精的使用以及共患的身体疾病是十分必要的。一线治疗应该包括药物治疗或心 理治疗(特别是问题解决疗法,因为它对认知损害的抑郁患者也有较好疗效);应该根据患者的偏好和治疗的便宜性来做选择。

如果曾服用过其他药物,建议刚开始治疗时使用 SSRI,从低剂量开始(例如,舍曲林每日 25mg),看患者的副作用怎样,然后增加到最小有效剂量(舍曲林 50mg 每天)。当需要最大的疗效时,再增加剂量(例如,舍曲林每天 100mg 或更多),密切注意副作用。

如果抑郁症状减轻得不足,可以考虑换成 SNRI,例如文拉法辛。同时应进行认知损害的筛查,如果使用抗抑郁药治疗,而认知症状持续存在或者恶化,那么需要考虑进行标准神经心理测查。

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