妇科腹腔镜手术基本工作流程
2010-01-20 10:07:52   来源：中国妇产科在线   作者：  评论：0 点击：

肿瘤的腹腔镜手术等。该种组合为助手和接受培训的各级医生提供了镜下手术操作的机会，并有利于培养术组人员的协作与团队精神。不足之处是，即使是简单的附件手术，也需要3个穿刺孔。如果施行较复杂的手术如腹腔镜下子宫切除、壁间肌瘤剔出或子宫恶性肿瘤的根治术，则需要4~5个穿刺孔。
　　配合默契，操作娴熟的术组，固然能把一台手术做得天衣无缝，得心应手，然而在大力推广妇科腹腔镜手术的今天，越来越多的下级医生和年轻医生需要手术锻炼以掌握各种腹腔镜手术技能，术组人员的完全固定相当困难也全无必要。当一名医师特别是上级医师已经熟练掌握了妇科腹腔镜手术操作技术之后，就有责任、有义务传授给另一名医师或者下级医师，让更多的同行掌握这种技术，并将之应用于不同类型的腹腔镜手术。如此，团队精神便会显示出来，妇科腹腔镜事业会发展得更快。


　　三  人工气腹


　　目前，无气腹腹腔镜技术的适应症有所扩大，但绝大多数的腹腔镜手术仍然需要借助于人工气腹来充分暴露手术视野。对于有气腹腹腔镜手术而言，人工气腹是关系手术成败的第一步。进行人工气腹之前，应常规检查气腹针各腔道是否通畅，弹簧推进功能是否正常。然后检视下腹壁特别是脐孔周围有无疤痕及异常血管，结合术前B超检查所提示的子宫大小、盆腔肿物大小、腹壁厚度、脐耻间距等因素综合考虑，确定Veress针穿刺位点、方向及深度。
　　(一) 穿刺部位的选择
　　人工气腹的穿刺部位通常是安放第一个套管针的部位。由于脐部是天然的疤痕组织，而且是全腹壁最薄、血管最少之处。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔，了解这一水平的各层组织的解剖对安放套管针很重要。
　　不同体重的病人脐部厚薄不一，体重越大腹壁越厚，这种关系对安放Veress针和主套管非常重要。对较瘦的病人（BMI＜25kg/m2），脐部组织薄，应以45°角倾斜安放，而肥胖者（BMI＞30kg/m2）插入的角度应增加到60°进针。如果脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下，如果盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。
　　(二)  Veress针穿刺及充气方法
　　1  穿刺方法  用消毒纱布彻底消毒脐孔并清除污垢，然后进行腹腔穿刺。穿刺的方法有多种，一种方法是左手抓起腹壁，右手将Veress针直接插入腹腔。作者采用的方法是用皮钳钳起脐缘两侧的皮肤，然后用抑叶尖刀在脐孔正中切1cm的小切口，去除皮钳，改用巾钳钳夹脐孔两侧皮肤，提起巾钳，增加腹内空间，使腹壁远离网膜及肠管。术者用右手持Veress针放入切口内，右手腕关节最好接触上腹部皮肤作为支撑点，然后缓慢将Veress针穿刺入腹腔。
　　2 Veress针进入腹腔的客观指标：
　　2.1 穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感；
　　2.2  Veress针进入腹腔后，其针尾连接含生理盐水的小针筒，由于腹腔内负压，则针筒内的生理盐水自动徐徐进入腹腔，针筒内液平面顺利下降；
　　2.3 Veress针末端接上CO2导管接头，提起腹壁，CO2压力表读数在负压范围内。
充气前，应设定气腹机内的各种参数。一般设定腹内压（12mmHg~13mmHg），开始充气时，气流量设定0.5L/mm~1L/mm，使CO2缓慢进入腹腔，防止腹压急骤升高，影响心肺功能。当腹内压力达到3mmHg时，可以改用3~5L/mm的流速，直至维持13mmHg。在充气过程中，如果气腹机的读数显示腹内超过13mmHg时，表明气腹针进气受阻或可能针头移位、应停止进气，并调整针头位置或重新穿刺。


　　四  安放穿刺套管


　　(一) 穿刺套管的组合
　　穿  刺套管由套管鞘（cannula）和套管针（trocar）两部组成。套管鞘是进镜和进操作器械的管道。套管针有棱锥形和圆锥形两种针尖，其中含有带尖刀的、设有保护装置的套管针。套管鞘有2mm、5mm、10mm、15mm和20mm等五种规格，也配有从20mm转换到5mm的各种转换器，根据不同的手术种类，选择不同的套管针。
　　(二) 置入腹腔镜套管
　　腹腔镜穿刺套管是进入腹腔的首枚套管，以盲置为主。根据镜体直径，可选择5mm或10mm的套管针。腹腔镜套管置入的方式有开放式和闭合式穿刺两种。
　　1  开放置入法：一般多用于既往有腹部手术史或巨大卵巢肿瘤者。在原手术疤痕向上2~3cm，切开皮肤约2cm，逐层切开达腹腔，用手指伸入腹腔探查有否粘连，如有粘连应该分离。在腹膜上作一荷包缝合，然后直视下置入套管鞘，收紧荷包，防止泄气，再接上CO2气管进行人工气腹。
　　2 穿刺置入法，当腹腔内压力达到13mmHg时，拔出气腹针，在原穿刺点戳入套管针，方法多种。
　　Kunt s.emm教授描述了一种“z”字形插入技术。用Veress针密闭穿刺腹腔人工气腹后，用柳叶刀切开脐部下缘，套管针按“z”字形插入技术并逐渐经腹壁推进。认为该法有4大优点：（1）防止网膜嵌入；（2）避开厚筋膜层，穿刺时不需用过大的力量；（3）拔出套管（针）鞘后，“z”字形管道能像门帘一样自行闭合；（4）免予缝合。
　　作者的操作方法是用巾钳提起腹壁，右手握10mm的套管针，用食指与中指夹紧套管，鱼际肌置于套管针的顶部。用掌力将套管针缓慢推进，切不可用暴力。开始穿刺时套管针与皮肤垂直，当有落空感时，改成45°再向前推进约1cm，取出穿刺锥，置入腹腔镜，确信进入腹腔后，接上CO2导管，持续充气，保持腹内压力13mmHg。
　　3  置入工作套管：工作套管又叫辅助套管，是各种操作器械进入腹腔的管道。
　　3.1工作套管的选择：不同的手术种类选择不同规格的工作套管。
　　5mm和10mm的工作套管是妇科腹腔镜手术中最常选用的两种规格，绝大部分的操作器械如分离钳、剪刀、电凝钩、持针器及其它配置器械直径都是5mm的。在单纯的盆腔粘连松解术、单纯的附件囊肿切除以及LAVH等都可选用5mm的工作套管。较复杂的手术时，可选用10mm的套管一个。其余的应选用5mm。当10mm的套管需用5mm的器械操作时，可用5mm的转换器。15mm和20mm的工作套管，一般仅用于子宫肿瘤剔出或需要粉碎子宫体的术式。原则上，主术者的操作孔应用10mm或15mm，如较大肌瘤剔除或较大子宫旋切时也可选用20mm，当需用5mm的操作器械时，可用15mm或5mm的转换器。
　　3.2 工作套管穿刺孔的选择及穿刺方法：由于妇科的手术多在下腹部进行，因此，常规选择左、右下腹部相当麦氏点部位作第二、三穿刺点，必要时在耻骨联合上方作第四、甚至第五个穿刺点。原则上，主套管和第一个工作套管采用10mm，其余的均采用5mm的套管。根据手术的大小，所选择的穿刺孔位置与数量不同。
　　3.2.1  二个工作套管穿刺孔的选择，适用于Ⅰ-Ⅱ类手术包括辅助阴式子宫切除术（LAVH），如果是单人双人操作法，也可用于Ⅲ类的手术如子宫肌瘤剔除、单纯的子宫切除等手术。第一个辅助穿刺孔多选择10mm的套管，穿刺点位于左侧（主术者位置）髂前上棘与脐之间的连线的中点相当于麦氏点的位置，在腹腔镜透照下在无血管区的位置用柳叶尖刀切开皮肤1cm，在腹腔镜监视下，右手掌握套管针，用鱼际肌及掌力缓慢将套管针推向腹腔。当锥形套管针穿透腹膜时，斜向盆腔正中，避免损伤肠管。第二个辅助穿刺孔选择在病人右侧（助手的位置），与第一个辅助穿刺孔的位置相对称，多选择5mm的套管针。
　　3.2.2  三个工作套管穿刺孔，主要适用于双人操作的子宫壁间肌瘤剔出术、除LAVH外的各种术式的子宫切除术及复杂的盆腔手术。在两个辅助穿刺孔的基础上，于耻骨联合上缘2cm、左旁开正中线2~3cm，切开皮肤后，选用5mm的套管针。其穿刺的方向斜向外侧，锥形针应该在脐侧韧带的外侧进入腹腔，必要时助手用操作钳暴露脐侧韧带或顶起腹膜，避免损伤膀胱。
　　3.2.3  四个工作套管穿刺孔，极少用。一般用于子宫恶性肿瘤的根治术，在三个辅助穿刺孔的基础上，于右侧耻联上与左侧对应的位置选用5mm的套管针。


　　五 结扎和缝合的操作技巧


　　腹腔镜技术的发展，缘于止血方法的改进。电外科虽然已证明能有效地用于腹腔镜手术时非重要部位的止血，但对于脏器周围的止血却十分危险。要想腹腔镜手术圆满成功，就必须要熟练掌握腹腔镜下的缝合、结扎等技术。
　　（一） 缝合技术
 　　腹腔镜下缝合止血是最理想、最彻底的止血方法，并使腹腔镜手术无论在方法、过程上更接近剖腹手术。所使用的持针器种类很多，以满足不同角度缝合的需要，妇科腹腔镜缝合所使用的持针器，其头部呈弯月形，便于钳夹缝针。缝合技术可以用于很多的部位，最常使用缝合的部位是子宫壁间肌瘤剔出术后的肌层缝合。所选用的是可吸收的Ⅰ号或Ⅱ号带针缝线。缝合时四步手法将缝针摆成正常缝合位置：第一步，左手持钳钳夹缝针；第二步，右手持针钳钳夹缝线；第三步，将缝线向前推，使持针钳、缝线、缝针摆成同一直线）；第四步，持针钳钳夹缝针尾部，将缝针摆成缝合位置），如此，便将缝针摆成缝合的壮态。缝合时通过右手腕旋转90°，使缝针的针尖也呈90°进针，当缝针进入约1cm~2cm后，右手反方向旋转90°，左手帮助钳压组织，使缝针从肌层的对侧穿出。腹腔镜下的缝合不同于开腹手术那么轻巧，其操作难度极大，操作过程中，每缝一针都是一种艰难的动作。一个初学镜下缝合的医师，缝合一针大约需耗时15分钟~20分钟，固必需勤学苦训，才能熟练掌握和运用自如。

 

　　（二） 打结技术
　　是腹腔镜手术中另一种难度较大的操作。目前打结的方法很多，最常用的两种是腔外打结法和腔内打结法。
　　1腔外打结法  在体外先将结打好，然后用推进杆把结推入腹内需要结扎的组织，收紧线圈。有两种常用的体外打结法：路德（Roeder）结和传统结体外打结法。
　　1.1  路德打结法　是十九世纪末由Roeder介绍用于切除儿童扁桃体的一项补充技术，有市售的内套圈，也可自行制作路德打结器。在腹腔镜手术操作过程中，根据打结推杆的原理，国内研制了一种推结器。圈套结扎止血的方法是先将套扎线圈置于5mm的转换套管内），经套管鞘置入腹腔，把线圈套入被结扎的组织根部，通过推杆把路德结推进并扎紧组织根部。自行制作套扎线圈的方法是用Ⅰ号微乔线穿过推结器小孔，按路德打结法制成线圈，放于5 mm转换器内，通过转换器将线圈送进腹腔，然后再套扎组织。此种方法最常用于腹腔镜鞘膜内子宫切除和次全子宫切除术时子宫下段的套扎止血。Roeder结虽然操作容易，但结的强度弱，极易出血，特别是在套扎子宫下段后，由于要粉碎子宫体，套扎线圈容易松动，引起出血，为了加强Roeder结的强度，在拉紧Roeder结后，腔内再用传统打结法或用方便结加固，避免Roeder结松脱。
　　1.2  传统结腔外打结法  此种打结方法是用抓钳夹住缝线的一端，从转换器送入腹腔内，绕过结扎点或缝合组织后，再从同一转换器将缝线拉出体外，打一个外科结后，用“V”型或“C”型推结杆将线结通过转换器推至结扎点或缝合处，使外科结的两端成一直线，拉紧线结。
　　2  腔内打结法  腔外打结虽能迅速完成，但缝针必须引缝线全长穿过欲缝合的两侧创缘针孔，对于简单的创面缝合尚可进行，而对于需作荷包或“8”缝合，因其“缝径”过于复杂，故不宜应用此法。于是常常使用显微外科的打结技术。腹腔镜腔内缝合打结对初学者而言难度极大，第一次缝合打结，可能要耗费20~30″时间，但当你一旦掌握了镜下缝合打结技术，则腹腔镜手术可以任你施展，常用的腔内打结法有三种：
　　2.1  腔内传统结打结法  与传统的剖腹手术一样，医生如果没有掌握缝合打结的基本技巧是不可能进行腹腔内操作的。尽管某些步骤不需要缝合，但子宫壁间肌瘤剔除术后的创面如不缝合是很难愈合的。因此必须掌握缝合打结技术，腹腔镜腔内传统结的打结方法可分四步完成，第一步左手钳夹缝线，右手持针钳逆行绕缝线两圈；第二步右手持针钳钳夹缝线尾部；第三步将缝线向两边牵拉；第四步助手固定线结尾部，拉紧缝线。其操作原理与开腹手术时用止血钳打结的方法相同。
　　2.2  方便结  是腹腔镜手术时较常用的一种打结方法。在腹腔内，术者用左手握抓钳将线夹住，右手握持针钳绕缝线一圈，然后去抓住缝线的另一端，拉紧后便完成了第一个结。助手固定线结后，用同法再打第二个或第三个结。
　　2.3  腔内简易结打结法  简易结是作者在腹腔镜手术操作过程中发明的一种打结方法，该方法实际上是改良的腔内传统打结法，主要用于非彻底止血的连续缝合最后一针的打结，该打结法简单、快捷、容易操作。其打结方法如下：术者左手握钳钳夹线尾，向内上方向拉出缝线，助手固定线结，拉紧缝线，完成腔内简易结打结。
　　2.4  连续锁扣缝合法  将腹式手术时的缝合方法应用于腹腔镜手术，该方法既可以加固止血作用，又能使伤口創面对合整齐，多用于子宫壁间肌瘤剔除术后的创面缝合。缝合方法是用带针缝线穿过浆肌层，针从缝线的下方穿出，收紧缝线，左手固定线结，再拉紧缝线，完成连续锁扣缝合打结法。