第11章 皮肤
2009-05-26 20:37:38   来源:   作者:  评论:0 点击:

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皮肤(skin)的面积为1.2~2m2,约占体重的8%,是个面积广大的器官。皮肤由表皮和真皮组成,借皮下组织与深部的组织相连(图11-1)。皮肤内有毛、指(趾)甲、皮脂腺和汗腺,它们是由表皮衍生的皮肤附属器。皮肤直接与外界环境接触,对人体有重要的保护作用,能阻挡异物和病原体侵入,并能防止体内组织液丢失。皮肤内有丰富的感觉神经末梢。能感受外界的多种刺激。此外,皮肤对调节体温也起重要作用。

一、表皮

表皮(epidermis)是皮肤的浅层,由角化的复层扁平上皮构成。人体各部位的表皮厚薄不等,一般厚0.07~0.12mm,手掌和足蹠最厚,约0.8~1.5mm。表皮由两类细胞组成:一类是角蛋白形成细胞(keratiocyte),占表皮细胞的绝大多数,它们在分化中合成大量角度蛋白,细胞角化并脱落;另一类细胞为非角蛋白形成细胞,数量少,分散存在于角蛋白形成细胞之间,包括黑(色)素细胞、朗格汉斯细胞和梅克尔细胞,它们各有特别的功能,与表皮角化无直接关系。

(一)表皮的分层和角化

手掌和足蹠厚表皮的结构较典型,从基底到表面可以分为五层。

1、基底层  基底层(stratum basale)附着于基膜上,为一层矮柱状或立方形细胞(图2-9,图11-1),称基底细胞(basal cell)。胞核相对较在,呈圆形,染色较浅。胞质内含丰富的游离核糖体,故在HE染色的标本上呈强嗜碱性,有分散和成束的角蛋白丝(keratin filament),也称张力丝(tonofilament)。细胞的相邻面有桥粒相连,细胞基底面以半桥粒与基膜相连。基底细胞未分化的幼稚细胞,有活跃的分裂能力。新生的细胞向浅怪移动,分化成表皮其余几层的细胞。

2、棘层  棘层(stratum spinosum)基底层上方。一般由4-10层细胞组成,细胞较大,呈多边形。胞核较大,圆形(图11-1),细胞向四周伸出许多细短的突起,故名棘细胞,相邻细胞的突起由桥粒相连,胞质较丰富,含有许多游离核糖体,因而也显嗜碱性,胞质内含许多角蛋白丝,常成束分布,并附着到桥粒上。光镜下能见成束的角蛋白丝,称张力原纤维(tonofidril)。电镜下,可见胞质中有多个卵圆形的颗粒,称板层颗粒(lamellated granule)直径为0.1~0.5μm,有界膜包被,内有明暗相同的平行板层。这种颗粒由高尔基复合体生成,其内容物主要为糖脂和固醇。

3、颗粒层  颗粒层(stratum granulosum)约由3~5层较扁的梭形细胞组成,位于棘层上方,胞核和细胞器已退化。细胞的主要特点是胞质内含有许多透明角质颗粒(keratohyallin g-ranule),在HE染色的切片上显强嗜碱性,形状不规则,大小不等。电镜下,颗粒没有界膜包被,呈致密均质状。颗粒的来源不明,主要成分为富有组氨酸的蛋白质。在颗粒层细胞内,角蛋白丝与透明角质颗粒的物质发生化学反应,电镜下可见角蛋白丝伸入颗粒中。颗粒层细胞含板层颗粒多,并常位于胞质周边,与细胞膜贴连,将所含的糖脂等物质释放到细胞间隙内,在细胞外而形成多层膜状结构,构成阻止物质透过表皮的主要屏障。

4、透明层  透明层(stratum lucidum)位于颗粒层上方,只在无毛的厚表皮中明显易见。此层由几层更扁的棱形细胞组成,在HE染色的切片上,细胞呈透明均质状,细胞界限不清,被伊红染成红色,胞核和细胞器已消失(图11-1)。细胞的超微结构与角质层细胞相似。

5、角质层   角质层(stratum corneum)为表皮的表层。由多层扁平的角化细胞(horny cell)组成。这些细胞干硬,是已完全角化的死细胞。已无胞核和细胞器。在HE染色切片上,细胞呈均质状,轮廓不清,也易被伊红着红(图11-1)。在电镜下,可见胞质中充满密集平行的角蛋白丝,浸埋地均质状的物质中,其中主要为透明角质颗粒所含的富有组氧酸的蛋白质。细胞膜内而附有一层厚约12nm的不溶性蛋白质,故细胞膜明显增厚而坚固。细胞表面折皱不平,相邻细胞互相嵌台,细胞间隙中充满板层颗粒释放的脂类物质,靠近表面的细胞间的桥粒解体,细胞彼此连接不牢,逐渐脱落,即为日常所称的皮屑。

身体大部分为的表皮相当薄,与厚表皮的分层有差别。基底层与厚表皮的相同,棘层的细胞数少,颗粒层只有2~3层细胞,没有透明层,角质层也薄,只有几层细胞。

表皮由基底层到角质层的结构变化,反映了角蛋白形皮细胞增殖、分化、移动和脱落的过程,同时也是细胞逐渐生成角蛋白和角化过程。表皮角蛋白形成细胞不断脱落和更新,其更新周其约为3~4周,表皮角蛋白形成细胞定期脱落和增殖,使表皮各层得以保持正常的结构和厚度。

表皮是皮肤的重要保护层。角质层细胞干硬,胞质内充满角蛋白,细胞膜增厚,因而角质层的保护作用尤其明显。棘层到角质层的细胞间隙内充满脂类,构成阻止物质出入的屏障。因此表皮对多种物理和化学性刺激有很强的耐受力,能阻挡异物或病原体侵入,并能防止组织液丧失。

(二)非角蛋白形成细胞

1、黑素细胞  黑素细胞(melanocyle)是生成黑色素的细胞,由胚胎早期的神经嵴发生,然后迁移到皮肤中,它们大多散在表皮基底细胞之间,真皮中可有少数。它们在身体各部的数目有明显差别,如前额每平方毫米约有2000个,四肢每平方毫米约有1000个。这种细胞在HE染色的切片上不辨认,用特殊染色法可显示细胞的全貌,为有多个较长并分支突起的细胞。在电镜下,可见胞质内有丰富的核糖体和粗而内质网,高尔基复合体发达。这种细胞的主要特点是胞质中有多个长圆形的小体,长0.6μm,宽0.2μm,称黑素体(melanosome)(图11-2)。这种小体由高尔基复合体生成。有界膜包被,内有酪氨酸酶,能将酪氨酸转化为黑色素(melanin),黑素体充满色素后成为黑素颗粒(melanin granule)。黑素颗粒移入突起末端,然后被输送到邻近的基底细胞内,因而基底细胞内常含许多黑色素颗粒,而黑素细胞本身却含黑素颗粒少。黑色素为棕黑色物质,是决定皮肤颜色的一个重要因素。由于细胞中黑素颗粒的大小相含量的差别。并由于黑素细胞合成色素的速度不同,决定了不同种族和个体不同部位皮肤颜色的差异。黑色素能吸收和散射紫外线,可保护表皮深层的幼稚细胞不受辐射损伤。

2、朗格汉斯细胞  朗格汉斯细胞(Langerhans cell)由胚胎期的骨髓发生,以后迁移到皮肤内,分散在表皮的棘细胞之间,它们在身体各部位的数目不等,每平方毫毛约为400~1000个。它们是多突起的细胞,在HE染色的切片上不易辨认。用三磷酸腺苷酶等特殊染色法可见细胞向周围伸出几人较粗的突起,这些突起又分出多个树技状的细突起,穿插在棘细胞之间。电镜下可见细胞具有以下的特点:①胞核呈弯曲形或分叶形;②胞质密度低,无角蛋白丝和桥粒;③胞质内有特殊形状的伯贝克颗粒(Birbeck granule),有膜包裹,呈盘状或偏囊形,长15~30nm,宽4nm,一端或两端常有泡,颗粒的切面为杆状或球拍形,内有纵向的致密线,颗粒的意义尚不了解,这种细胞的性质与免疫系统的树突状细胞很相似,能识别、结合和处理侵入皮肤的抗原,并把抗原传送给T细胞,是皮肤免疫功能的重要细胞,在对抗浸入皮肤的病毒和监视表皮癌变细胞方面起重要作用,并在排斥移植的异体组织中起重要作用。

3、梅克尔细胞  梅克尔细胞(Merkel cell)是一种具短指状突起的细胞,数目很少,每平方厘米约1个,大多存在于毛囊附近的表皮基底细胞之间,在HE染色标本上不易辨认,须用特殊染色法显示。电镜下可见细胞的胞核较小,呈不规则形,胞质内有许多有膜的含致密核芯的小泡,有径约80nm,与肾上腺髓质细胞内的分泌颗粒很相似(图11-3)。这种细胞的功能还未完全了解,常见有些细胞的基底面与盘状的感觉神经末梢紧相接触,而且胞质中的小泡也多聚集在细胞基底部,形成类似于突触的结构。由于细胞具有突触样结构以及生理学研究结果,认为这种细胞是感觉细胞,能感受触觉刺激。

二、真皮

真皮(dermis)位于表皮下面。由结缔组织组成,与表皮牢固相连。真皮深部与皮下组织接连,但两者之间没有清楚的界限(图11-1)。身体各部位真皮的厚薄不等,一般厚约1~2mm。真皮又分为乳头层和网织层两层。

1、乳头层  乳头层(papillary layer)为紧邻表皮的薄层结缔组织。胶原纤维较细密,含细胞较多。此层的结缔组织向表皮底部突出,形成许多嵴状或乳头状的凸起,称直皮乳头(dermal papile)(图11-1),使表皮与真皮的连接面扩大,有利于两者牢固连接,并便于表皮从真皮的血管获得营养。乳头层毛细血管丰富,有许多游离神经末梢,在手指等触觉灵敏的部位常有触觉小体。

2、网织层  网织层(reticular layer)在乳头层下方,较厚,是真皮的主要组成部分,与乳头层无清楚的分界。网织层由致密结缔组织组成,粗大的胶原纤维束交织成密网,并有许多弹性纤维,使皮肤有较大的韧性和弹性。此层内有许多血管、淋巴管相神经,毛囊、皮脂腺和汗腺也多存在于此层内,并常见环层小体(图11-1)。有的婴儿骶部皮肤真皮中有较多的黑素细胞,使局部皮肤显灰蓝色,称胎斑(Mongolian spot)。

三、皮下组织

皮下组织(hypodermis)即解剖学中所称的浅筋膜,它不属于皮肤的组成部分,由疏松结缔组织和脂肪组织组成,皮下组织的胶原纤维与真皮相连续,使皮肤具有一定的可动性。皮下组织的厚薄,随个体、年龄、性别和部位而异。皮下组织又是连接皮肤和肌肉之间的结构,此处有较多的脂肪细胞,它们可发展成为大片的脂肪组织,这对于维持体温和缓冲外来压力都具有一定的作用。皮下组织内还含有较大的血管、淋巴管、神经和汗腺的分泌部等(图11-1)。皮下注射时,此层内可容纳较多的药液。

四、皮肤的附属器

(一)毛发

除手掌和足等部位外,大部分皮肤都长有毛(hair),毛发可分毛干和毛根两部分。毛干(hair shaft)是露出皮肤以外的部分,由紧密排列的角质化细胞组成。埋下皮肤内的称毛根(hair root)。毛根包在由上皮和结缔组织组成的毛囊(hair follicle)内。毛根和毛囊下端混为一体,形成膨大的毛球(hair bulb)(图11-4~11-6)。毛球是毛发的生长点。此处的细胞较幼稚,有活跃的分裂增殖能力,新细胞内毛根推移,以形成新的毛干。毛球处有黑素细胞,产生黑色素供应毛干角质细胞,决定毛发的颜色。毛球底部凹陷,有结缔组织突入,称毛乳头(hair papilla),内含丰富的血管和神经,可供应毛的营养,对毛发的生长起诱导作用。毛囊分内外二层,其内层为复层上皮,并与表皮相连续,外层为结缔组织。毛囊有丰富的感觉神经末梢,是灵敏的触觉感受器,中医认为,肾气的盛衰与毛发的关系最为密切,故有“肾之华在发”之说,并认为毛发的营养来源于津血的濡养,故又有“发为血之余”的说法。毛发和毛囊斜行在皮肤内,它们与皮肤表面呈纯角的一侧,有一束平滑肌连接毛囊和真皮乳头层,称竖毛肌(arrector pilli musdle)(图11-4~11-6)。竖毛肌交感神经支配,收缩时使毛竖立和促进皮脂腺分泌。

(二)皮脂腺

皮脂腺(sebaceous gland)大多位于毛囊和竖毛肌之间,为泡状腺,有一个或几个囊状的腺泡与一个共同的短导管构成(图11-4~11-6)。导管为复层扁平上皮,大多开口于毛囊上段,也有些直接开口在皮肤表面。腺泡周边是一层较小的幼稚细胞。有丰富的细胞器,并有活跃的分裂能力,生成新的腺细胞。新生的腺细胞渐变大,并向腺泡中心移动,胞质中形成越来越多的小脂滴。腺泡中心的细胞更大,呈多边形,胞质内充满脂滴细胞核固缩,细胞器消失。在近导管处腺细胞解体,连同脂滴一起排出,即为皮脂(sebum)。皮脂腺的发育跟分泌受性激数的调节,青春期分泌活跃。皮脂肪是几种脂类的混合物,其作用尚未确实了解,可能可能有柔润皮肤和杀菌作用。

(三)汗腺

 汗腺(sweat giand)又称外泌汗腺(eccrine sweat gland,遍布于全身皮肤内,于手掌和足底尤多。汗腺为单曲管状腺。汗腺由分泌部和导管部两部分构成(图11-4,图11-7)。分泌部位于真皮深部即皮下组织内,为一段曲蟋成团的管道,分泌部由单层锥体形细胞组成,胞核呈圆形,位于细胞近基底部,胞质着色较浅(图11-7),基膜明显,在腺细胞围成之间有肌上皮细胞(myoepithelial cell),它们收缩时有助于分泌物排出。导管由两层立方形细胞围成,导管由真皮进入表皮后,呈螺旋走行,开口于皮肤表面的汗孔。腺细胞分泌的汗液中除大量水分外,还有钠、、氯、乳酸盐和尿素等。汗腺分泌是机体散热的主要方式,有调节体温、湿润皮肤和排泄废物等作用。

此外,于腋窝、乳晕、阴部等处还有大汗腺,又称顶泌汗腺(apocrine sweat gland)。其分泌部较大,盘曲成团,腺细胞呈立方形或矮柱状,胞核呈圆形,腺细胞与基膜之间也有肌上皮细胞,导管开口于毛囊上羰,大汗腺的分泌物和黏稠的乳状液,含蛋白质、糖类和脂类等,被细菌分解后产生特殊气味,分泌过盛而致气味过浓时,则形成孤臭。大汗腺的分泌受性激表影响,于青春期分泌较旺盛。

汗腺分布广泛,遍布全身,具有多方面的功能,可协助肾脏排泄内含氮代谢产物,如尿素等。汗液的蒸发是人体散热的主要方式之一,故可以调节体温。汗腺的分泌活动受神经支配,交感神经兴奋可使汗腺的分泌增加,故汗腺活动可反映人体的部分功能状态。中医学在诊治疾病方面,很重视汗这个问题,中医问诊中便有“一问寒热二问汗”十分重视有汗、无汗和出汗的时间等。诸如外寒表实者无汗,外寒表虚者自汗,阴虚者盗汗,阳气虚脱(亡阳)者大汗不止,冷法等等,把汗腺的分泌活动情况作为诊断和治疗的参考。

(四)指(趾)甲

指(趾)甲(nail)为指(趾)端背面的硬角质板。由以下几部分组成:甲体(nail boby)是甲的外露部分,为坚硬透明的长方形角质板(图11-8),由多层连接牢固的角化细胞构成,细胞内充满角蛋白丝。支持甲体的皮肤为甲床(nailbed),由非角化的复层扁平上皮和真皮组成,真皮内富含血管,并有特别的动-静脉吻合,称血管球(glomous,glomus body)。甲体的近侧埋于皮内的部分称甲根(nail root),甲根周围为复层扁平上皮,其基层细胞分裂活跃,称甲母质(nail matrix),是甲的生长区。甲母质细胞分裂增生,不断向指(趾)的运端移动,角化后构成甲体的细胞。甲体两侧和近侧的皮肤为甲襞(nail fold)。甲襞与甲体之间的沟为甲沟(nail groove)。甲对指(趾)末节起保护作用。甲床真皮中有丰富的感觉神经末梢,故指甲能感受精细触觉。

五、皮肤的血管、淋巴管和神经

1、血管  表皮无血管,但真皮和皮下组织的血管十分丰富(图11-9),可以储存血量的1/5。皮肤内有两组平行排列的网状血管丛,浅层血管丛位于真皮乳头层和网状层之间,分布于真皮乳头和毛囊,该血管丛在真皮乳头中分支形成毛细血管襻,供应表皮的营养。深层血管丛位于真皮和皮下组织之间,其分支分布于皮下组织、毛囊深部和汗腺等处,手指、足趾、耳主廓和鼻尖等处的皮肤中有较多动-静脉吻合,有调节体温的作用。

2、淋巴管  表皮内无淋巴管,真皮乳头层内有毛细淋巴管,它们汇集成小淋巴管进入皮下组织,在此又与皮肤附属器附近的毛细淋巴管汇合成较大的淋巴管,与静脉伴行。

3、神经  皮肤内有丰富的感觉神经末梢,包括游离神经末梢和有被囊的神经末梢。表皮中游离神经末梢丰富,真皮中主要是由被囊神经末梢,分别感受痛觉、冷觉、热觉、触觉和压力刺激等。皮肤内也有内脏运动神经末梢,分布于血管,腺体和竖毛肌,调节腺体分泌和平滑肌收缩。

六、皮纹

皮肤的真皮乳头凸向表皮深面,排成许多平行的行列,使表皮向表皮突出显示呈皮嵴,嵴间是皮沟,皮沟是由真皮层中磁针原纤维的排列和牵引所形成的,沟嵴相同,称为皮纹(dermatoglyph)。厚皮肤的皮纹数量很多,肉眼可见。常用于观察研究的部位是指纹,掌纹、跖纹,还有掌和指部的屈纹等。皮纹的排列模式是一种多基因遗传,每个人的皮纹都不相同。自胚胎13周开始形成了纹线的配布格式,自此终身不再变更。每个人都有独特的一套指纹,由于指纹具有终身不变和各不相同之特征,因此可以作为识别个人异同的方法之一。在法医学和人类学的研究中都有重要意(dermatoglyphics),其中手纹学在我国历史悠久,古代的手纹学与医学的关系较密切。中医认为,人体是一有机的整体,内脏和体表各部组织存在一定的配合关系。《灵枢·本脏》篇说:“视其外应,以知其内脏,则知其所疾矣”手纹的变异,可以反映多种疾病,如某些染色体疾病的患者,其手纹往往出现特定的组合,故可借手纹窄协助诊断遗传病及临床多种疾病,从而临床提供诊断依据。

七、皮肤的再生

皮肤的再生能力很强,有生理性再生和补偿性再生两种方式。生理性再生不断进行,皮肤表层细胞不断死亡脱落,基底层细胞不断分裂增殖被补充,使增生与脱落维持着稳定的平衡,皮肤保持了一定的厚度,补偿性再生是皮肤受损作后的修复过程,其再生过程和修复时间,因受损的面积和深度等而有所不同,小面积的损伤数天即能愈合,且不留瘢痕。表皮的再生过程是:创伤面发生凝血;随后伤口面附近的表皮基底层细胞活跃分裂,新生的细胞逐渐向伤口面移动,伤口内残留的汗腺和毛囊的上皮细胞成也能增殖,形成覆盖伤口面的上皮小岛;此后伤口面全被新生的表皮细胞覆盖,形成薄的表皮;最后表皮细胞继续增殖,形成正常的表皮。在表皮再生的同时,真皮和皮下组织中的成纤维细胞分裂活跃,毛细胞血管生长,形成富有血管的新生结缔组织,即肉芽组织。肉芽组织的生长,渐将其上的表皮向外推移,使创面新生儿表皮与周围的表皮平齐,完成创伤愈合。如损伤面积较大而伤口又较深时,修复较慢。由于表皮生长速度直不上受伤处结缔组织生长的速度,所以新生上皮不能覆盖伤口,代之以新生结缔组织所形成的瘢痕。临床上,常用植皮的方法来促进创伤面的修复。

八、祖国医学对皮肤的认识

1、中医经络学说中的十二经脉及其所属络脉在体表有一定分布范围。据我国学者的实验研究发现,在体表经脉线上,表皮有角质层变薄,线下真皮层中感觉神纤末梢和神经束的数量增多,同时肥大细胞也多集中在这里,此外结缔组织也较丰富,呈梭形结缔组织束等。这些发现提示经络是有一定形态学基础的,其中与皮肤的结构关系密切。有人根据大量的研究资料,提出经络可能是一种多层次、多功能多形态的立体结构调控系统。

2、中医常常把面部皮肤作为五脏的镜子,如五脏的功能正常,可通过经络将气血津液输送和散布于面部皮肤,使皮肤红润细腻,面容有光泽。反之,五脏气血不足,功能失常,则面部皮肤失养,变得干燥粗糙,面容枯而不荣。因些认为大脏功能盛衰直接关系面容的荣枯。经过历代医家的研究,已模索出一系列中医美容方法:如药物美容(有人参、珍珠、黄精、黄芪、益母草、桃花、芦荟等上百种中草药),以及针灸美容,按摩美容和气功美容等等。

【常见皮肤疾病的组织学基础】

1、扉子  在炎热的夏季,汗液分泌增加且未及时蒸发或清洗,使表皮汗腺导管角质细胞浸渍肿胀,引起汗腺导管阻塞,滞留的汗液不断增多,使导管破裂,汗液外溢,刺激周围组织的发生丘疹、水泡等炎症。由于汗腺导管阻塞的位置不同,临床表现也不相同。红痱为小红斑,中央有点状水疱,成批对称出现,伴有瘙痒。红痱是因为汗液从表皮内的汗腺导管溢出。白痱为微小透明小水疱,壁薄易破,无红晕,成批出现。白痱的发生是角质层内导管阻塞,汗液外溢所致。

2和痈  疖是由葡萄球菌引起深部毛囊与毛囊周围的急性化脓性炎症,开始为红色硬结节,2~3天后,结节中央变软,化脓,中心有坏死的脓栓,结疤而愈。如果多个相邻的深部毛囊与毛囊周围发生急性化脓性炎症,则称为痈,皮肤出现多个脓点和脓栓,全身症状较重,出现寒战和高烧。如果毛囊炎发生在皮脂腺开口处,则称浅表性毛囊炎,脓疱呈半球形,绿豆至黄豆大小,黄白色,其中有毛发贯穿,常成批出现,愈合后不留瘢痕。

3痤疮  是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症疾病,主要发生在面部,常见于青少年。临床表现首先出现粉刺,它是由于毛囊角化异常,不能正常脱落,致使毛囊口变小淤积有毛囊口而形成白头粉刺或黑头粉刺,白头粉刺中可挤出白色豆渣样物质,而黑头粉刺内含脂栓,有皮脂氧化所致。粉刺可继续发展为炎性丘疹,脓疱、结节,愈后遗留颜痕,病程持续数年。   

4、白瘢风  是一种常见的色素脱失性皮肤黏膜疾病,常见于青壮年,任何都位皮肤均可发生,但以暴露及摩擦损伤部位多见,典型皮损为色素完全脱失斑,大小不等、数目不定、形态各异,中央可见散在色素岛。活动期皮损内黑素细胞密度降低,周围黑素细胞异常增大,疾病后期脱色皮损内无黑素细胞。

5、银屑病(牛皮癣)  是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病,主要表现为角化过度伴角化不全,颗粒层明显减少或消失,棘层增厚,表皮突向下延伸成钉突状,真皮乳头顶部呈杵状,其上方棘层变薄,毛细血管扩张充血,周围可见淋巴细胞、中性粒细胞等浸润。初期皮损为红色丘疹或斑丘疹,逐渐扩展为境界清楚的红色斑块,上覆后层鳞屑,刮去银白色鳞屑可见淡红色半透明薄膜。多发生与青壮年,春冬季节易复发或加重,而夏秋季节多缓解。

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