历年执业医师资格考试病史采集例题汇编
2009-05-26 20:36:19   来源：   作者：  评论：0 点击：

病史采集例题

梗阻性黄疸(胰头癌)

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［简要病史］

　　男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月

［疾病诊断］

　　梗阻性黄疸(胰头癌)

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分

　　② 是否伴有腹痛或腰背痛 2分

　　③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分

　　④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分

　2、诊疗经过(3分)

　　① 内科、传染科诊疗情况 2分

　　② 影像学诊断情况 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 肝炎、肝硬变史 1分

　　② 胆道疾病史 1分

　　③ 药物过敏史 1分

 

左膝骨关节炎

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［简要病史］

　　女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年

［疾病诊断］

　　左膝骨关节炎

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分

　　② 有无关节功能受限及程度 2分

　　③ 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 2分

　　④ 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分

　2、诊疗经过(3分)

　　① 影像学检查和化验检查结果 1分

　　② 全身或局部用药情况及效果 1分

　　③ 局部理疗情况 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 膝关节外伤史，手术史 1分

　　② 结核病史 1分

　　③ 风湿或类风湿病史 1分

 

右膝化脓性关节炎

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［简要病史］

　　男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天

［疾病诊断］

　　右膝化脓性关节炎

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 有无右膝外伤史 2分

　　② 发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分

　　③ 右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 2分

　　④ 有无游走性关节疼痛 1分

　2、诊疗经过(3分)

　　① 实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等 1分

　　② 影像学检查：膝X线片 1分

　　③ 治疗经过，用药及疗效 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 结核病及接触史 1分

　　② 风湿或类风湿病史 1分

　　③ 药物过敏史 1分

 

梗阻性黄疸

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［简要病史］

　　女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天

［疾病诊断］

　　梗阻性黄疸

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分

　　② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分

　　③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分

　　④ 食欲，体重和睡眠情况 1分

2、诊疗经过(3分)

　　① 内科、传染科诊疗情况 2分

　　② 影像学诊断情况 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 肝胆系统疾病史 1分

　　② 胃十二指肠病史 1分

　　③ 药物过敏史 1分

　　备注：手术证实：壶腹周围癌

　

 

胆总管结石并发感染

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［简要病史］

　　女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。

［疾病诊断］

　　胆总管结石并发感染

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2分

　　② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分

　　③ 发热类型、程度，是否伴有寒战 2分

　　④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 1分

2、诊疗经过(3分)

　　① 急诊诊治情况 1分

　　② 血尿便与黄疸有关的检查结果 1分

　　③ 影像学诊断情况 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 肝胆系统疾病史 1分

　　② 有无上腹部手术史 1分

　　③ 药物过敏史 1分

　

 

急性胰腺炎

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［简要病史］

　　男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时

［疾病诊断］

　　急性胰腺炎

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 2分

　　② 有无进食油腻饮食或饮酒史 2分

　　③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分

　　④ 二便情况 1分

2、诊疗经过(3分)

　　① 内科诊治过程 1分

　　② 血常规、淀粉酶检查结果 1分

　　③ 影像学诊断情况 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 胆道系统疾患史 1分

　　② 胃炎和溃疡病史 1分

　　③ 酒精性肝病史及药物过敏史 1分

　

　溃疡病穿孔

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［简要病史］

　　男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时

［疾病诊断］

　　溃疡病穿孔

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系 2分

　　② 剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状 2分

　　③ 饮食、睡眠、体重、二便等情况 2分

　　④ 近日上腹部症状有无加重 1分

2、诊疗经过(3分)

　　① “胃痛”诊疗情况 2分

　　② X线诊断和胃镜检查所见 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 高血压、胃肠疾病及家族史 1分

　　② 胆道疾病史 1分

　　③ 药物过敏史 1

 

 

急性阑尾炎

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［简要病史］

　　女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天

［疾病诊断］

　　急性阑尾炎

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛 2分

　　② 诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）　　　　 2分

　　③ 二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况 　2分

　　④ 有无类似发作史 1分

　2、诊疗经过(3分)

　　① 其他科室诊疗情况　 2分

　　② 血、尿、便常规结果 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 胃肠道病史 1分

　　② 尿路结石史 1分

　　③ 妇科病史　 1分

　

 异位妊娠

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［简要病史］

　　女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时

［疾病诊断］

　　异位妊娠

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等 2分

　　② 月经、婚姻生产史，末次月经情况 2分

　　③ 诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状 2分

　　④ 进食和二便情况 1分

2、诊疗经过(3分)

　　① 内外科诊疗情况 1分

　　② 是否作过妇科检查 1分

　　③ 腹部影像学诊断情况 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 有无急腹症史 1分

　　② 溃疡病及胆道疾病史 1分

　　③ 药物过敏史 1分

　

 

肠梗阻(粘连性，完全性)

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［简要病史］

　　男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天

［疾病诊断］

　　肠梗阻(粘连性，完全性)

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 疼痛部位、程度及性质 2分

　　② 是否伴有腹胀、肠鸣 2分

　　③ 有无脱水、少尿、发热、感染症状 2分

　　④ 有无腹部手术史 1分

2、诊疗经过(3分)

　　① 急诊诊疗情况 2分

　　② 腹部影像学诊断情况 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 胃肠道病史、蛔虫感染史 2分

　　② 药物过敏史 1分

 

胆囊结石

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［简要病史］

　　男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周

［疾病诊断］

　　胆囊结石

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作 2分

　　② 疼痛程度、性质，是否向腰背部放射 2分

　　③ 是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等 2分

　　④ 食欲、二便、体重有无变化 1分

　2、诊疗经过(3分)

　　① 发作后诊疗情况 2分

　　② 影像学诊断情况 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 胃十二指肠溃疡病史 1分

　　② 肝及泌尿系疾病史 1分

　　③ 药物过敏史 1分

 

胃癌

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［简要病史］

　　60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天

［疾病诊断］

　　胃癌

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混 2 分

　　② 隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关 2分

　　③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力 2分

　　④ 饮食习惯、二便情况，有无黑便史 1分

2、诊疗经过(3分)

　　① 内科诊治情况 2分

　　② 影像学检查和内镜检查结果 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 溃疡病和胃肠道疾病史 1分

　　② 肝胆胰等上腹部脏器疾病史 1分

　　③ 用药情况及药物过敏史 1分

 

幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发) 

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［简要病史］

　　男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周

［疾病诊断］

　　幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量 3分

　　② 诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等） 3分

　　③发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况 1分

　2、诊疗经过(3分)

　　① 上消化道造影，胃镜检查结果 2分

　　② 内科治疗情况 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 胃、肝、胆病史 2分

　　② 药物过敏史 1分

 

肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血

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［简要病史］

　　女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天

［疾病诊断］

　　肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血

［问诊内容要点］

(一)、现病史

　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 呕血的性质、量、次数 2分

　　② 是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等 2分

　　③ 肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史 1分

　　③ 发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变 1分

　　⑤ 此次发病之诱因 1分

2、诊疗经过(3分)

　　① 原有疾患(肝病)诊疗情况 1分

　　② 此次发病后处理经过 1分

　　③ 是否做过上消化道造影 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 胃部疾病史 1分

　　② 胆道疾病史 1分

　　③ 药物过敏史 1分

 

溃疡病出血

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［简要病史］

　　女性，43岁，上腹疼痛伴返酸烧心1年，黑便2天

［疾病诊断］

　　溃疡病出血

［问诊内容要点］

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 上腹痛发作季节、诱因、过程、程度、性质 2分

　　② 诱发因素及伴随症状（烧心、反酸、嗳气） 2分

　　③ 黑便量、色泽及伴随症状（心悸、头晕、出汗） 2分

　　④ 进食、睡眠、体重和小便情况 1分

2、诊疗经过(3分)

　　① 内科、传染科诊疗情况 1分

　　② 血红蛋白、大便潜血检查结果 1分

　　③ 影像学及内镜诊断情况 1分

(二)、相关病史(3分)

　　① 肝炎、胆道病史 2分

　　② 药物应用情况及药物过敏史 1分

　

结肠癌

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［简要病史］

　　男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周

［疾病诊断］

　　结肠癌

［问诊内容要点］

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

　　① 血便性质与量、次数 2分

　　② 伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块） 2分

　　③ 是否伴有大便习惯改变 2分

　　④ 是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况 1分

2、诊疗经过(3分)

　　① 内科、传染科诊疗情况 1分

　　② 血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况 2分

(二)、相关病史(3分)

　　① 胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史 1分

　　② 肝胆疾病史 1分

　　③ 药物过敏史或抗凝药物应用史 1分

　

直肠癌

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［简要病史］

　　男性，67岁，大便带血，伴排便不尽感1个月

［疾病诊断］

　　直肠癌

［问诊内容要点］

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

  ① 大便性状、次数，便血色泽、血量 2分

  ② 伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感 2分

  ③ 是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况 2分

  ④ 小便及睡眠情况 1分