2007年执业药师考试考点解析（中毒物质与解救）
2009-05-26 20:36:48   来源：   作者：  评论：0 点击：

第10章  临床常见中毒物质与解救
☆ 考点1：基本概念及诊断原则

    1．基本概念
    （1）毒物：凡能损害机体的组织与器官、并能在组织与器官内发生生物化学或生物物理学作用、扰乱或破坏机体的正常生理功能，使机体发生病理变化的物质，称之为毒物。
    （2）中毒：毒物引起的疾病称之为中毒。中毒的严重程度与后果往往取决于作用毒物的剂量、作用的时间以及诊断和救治是否准确与及时。
    2．诊断原则
    （1）详尽询问病史。包括起病情况，有无接触毒物，最近患病及用药情况，病前吃过哪些食物及吃后反应如何，有无有毒动物咬刺史等。
    （2）体格检查。重点注意神志、精神状态、呼吸、血压、心律和瞳孔等生命体征和一般临床表现。
    （3）毒物鉴定。对残留食物、毒物及容器、呕吐物、排泄物、洗胃液或血液等进行毒物化学分析（包括定性和定量检查），并根据毒物的中毒原理，再进行选择性的实验室检查。

☆ ☆☆☆☆考点2：中毒的一般处理

    中毒的处理一般分为3大步骤：清除未吸收的毒物；加速毒物排泄，减少毒物吸收；药物拮抗。具体的处理措施如下：
    1．清除未吸收的毒物
    （1）吸入性中毒。尽快使患者脱离中毒环境，呼吸新鲜空气，必要时给予氧气吸入、进行人工呼吸。
    （2）由皮肤和黏膜吸收中毒。除去污染的衣物，清除皮肤黏膜上的毒物，清洗被污染的皮肤与黏膜。①皮肤接触腐蚀性毒物者，冲洗时间要求达15～30分钟，并用适当的中和液或解毒液冲洗（见下表）；②由伤口进入或其他原因进入局部的药物中毒，要用止血带结扎，尽量减少毒物吸收，必要时做局部引流排毒；③眼内污染毒物时，必须立即用清水冲洗至少5分钟，并滴入相应的中和剂；④对固体的腐蚀性毒物颗粒，要用器械的方法取出结膜和角膜异物。
常见皮肤化学性灼伤的急救处理
 
    （3）经消化道吸收中毒。包括催吐及洗胃：①催吐。清醒病人饮水500～600ml，刺激咽弓和咽后壁使之呕吐。催吐注意事项：对昏迷状态病人应禁止催吐；中毒引起抽搐、惊厥未被控制之前不宜催吐；患有食管静脉曲张、主动脉瘤、胃溃疡出血、严重心脏病等患者不宜催吐；孕妇慎用；当呕吐时，病人头部应放低或转向一侧以防呕吐物吸入气管发生窒息或引起肺炎。②洗胃。清醒病人饮洗胃液200～400ml后，再用压舌板刺激咽部，促使呕吐，并反复进行，直到呕吐出清水而无特殊气味为止。也可采用胃管插入进行洗胃，对急性中毒患者尽量将胃内容物抽出后再进行洗胃，洗胃时每次用液体300ml，并且应多次反复冲洗，直到洗出液与注入的液体一样清澈为止。常用洗胃液见下表：
常用洗胃液的作用及注意事项
 
    注意事项：中毒毒物进入体内时间在4～6小时之内应洗胃，超过4～6小时毒物大多吸收，但是如果服毒量很大或者毒物过多，尽管超过6小时，仍有洗胃的指征；中毒引起的惊厥未被控制之前禁止洗胃；每次灌入洗胃液为300～400ml，最多不超过500ml；强腐蚀剂中毒患者禁止洗胃，否则有可能引起食道及胃穿孔；洗胃时要注意减低注入液体的压力，防止胃穿孔；挥发性烃类化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃，因胃反流后可引起类脂质性肺炎；应将胃内容物抽出做毒物分析鉴定。
    2．加速药物排泄，减少药物吸收
    （1）导泻：一般用硫酸钠或硫酸镁15～30g溶解于200ml水中内服导泻，以硫酸钠较为常用。注意事项：①若毒物引起的严重腹泻，不能用导泻法；②腐蚀性毒物中毒或极度衰弱者禁用导泻法。
    （2）洗肠：洗肠一般用1%微温盐水、1%肥皂水或清水，或将药用炭加于洗肠液中，吸附毒物以加速其排出。
    （3）利尿：静脉补液后，给予静脉注射呋塞米20～40mg，也可选用其他利尿剂。注意事项：①由于利尿剂作用较强，对电解质平衡影响较大，所以必须在密切观察下使用，以免发生电解质紊乱；②肾功能衰竭者不宜采用强利尿剂；③考虑心脏负荷等情况。
    （4）血液净化。可以迅速清除体内毒物，使重症中毒患者的预后大为改观。方法包括：血液透析、腹膜透析、血液灌注、血液滤过和血浆置换等。
    3．中毒后的药物拮抗
    （1）物理性拮抗。活性炭等可吸附中毒物质，蛋白、牛乳可沉淀重金属，并对黏膜起保护润滑作用。
    （2）化学性拮抗。如弱酸中和强碱，弱碱中和强酸，二巯基丙醇夺取已与组织中酶系统结合的金属物等。
    （3）生理性拮抗。生理拮抗剂能拮抗中毒毒物对机体生理机能的扰乱作用，例如，阿托品拮抗有机磷剂所引起的中毒，毛果芸香碱拮抗颠茄碱类中毒。

☆ ☆☆☆考点3：特殊解毒剂介绍

    1．二巯基丙醇（BAL）
    【适应证】  用于砷、汞、金、铋及酒石酸锑钾中毒。
    【用法用量】  肌注，0.1～0.2g，极量0.2g，最初2日每日注射4次，以后可减少次数，全疗程7～14日。
    【不良反应与注意事项】  可有恶心、呕吐、头痛、心跳加快。肝、肾功能减退者慎用。
    2．二巯基丁二钠（二巯琥珀酸钠）
    【适应证】  用于锑、铅、汞、砷、中毒的中毒治疗，并预防镉、钴、镍的中毒。
    【用法用量】  肌注，每次0.5g，每日2次，缓慢静注，急性中毒，首次2g，用注射用水稀释，以后每次1g，每小时1次，共4～5次。慢性中毒，每次1g，每日1次，疗程5～7日，可间断用药2～3疗程。
    【不良反应与注意事项】  头痛、恶心、四肢酸痛等。数小时后自行消失。此药放置后，如出现混浊应不用。
    3．依地酸钙钠（解铅乐、EDTA Na=Ca）
    【适应证】  用于铅、锰、铜、镉等中毒，尤以铅中毒疗效好，也可用镭、钚、铀、钍中毒的治疗。
    【用法用量】  肌注，每次0.2～0.5g，每日2次。静滴，每次0.5～1.0g，每日2次，用生理盐水或葡萄糖注射液稀释成0.25%～0.5%浓度，总剂量不超过30g，内服每次1～2g，每日2～4次。3日为一疗程。注射一般可连续给药3～5疗程。
    【不良反应与注意事项】  可有短暂的头晕、恶心、腹痛、用药期间应作尿常规检查，如有异常应停药，肾脏病人禁用。与BAL伍用可增效。
     4．青霉胺（D=盐酸青霉胺）
    【适应证】  用于铜、汞、铅中毒的解毒，治疗肝豆状核变性病。
    【用法用量】  口服治疗肝豆状核变性病，每日剂量20～50mg/kg，长期服用，好转后可间歇给药。治疗铅、汞等中毒，每日1g分4次服，5～7日为一疗程，停药2日后，开始第2疗程，一般1～3疗程。
    【不良反应与注意事项】  偶见头痛、咽痛、乏力、恶心、腹痛。对肾有刺激，对骨髓有抑制作用。
    5．亚甲蓝（美蓝）
    【适应证】  用于氰化物中毒，小剂量可治疗高铁血红蛋白症（亚硝酸盐中毒等）。
    【用法用量】  静注，治疗氰化物中毒，每次10mg/kg，治疗高铁血红蛋白血症，每次1～2mg/kg用25%的葡萄糖注射液稀释后缓慢注射。
    【不良反应与注意事项】  解救氰化物中毒时应与硫代硫酸钠交替使用，大剂量时可出现全身发蓝。
     6．硫代硫酸钠（次亚硫酸钠）
    【适应证】  主要用于氰化物中毒，也用于砷、汞、铅中毒等。
    【用法用量】  氰化物中毒：每次12.5～25g，缓慢静注。砷、汞、铅等中毒：每次0.5～1.0g，静注或肌注。解救氰化物中毒时应先给予作用快的其他药物，然后再用此药。
    【不良反应与注意事项】  有头晕、乏力等反应。一般用生理盐水稀释成5%～10%后应用。
     7．碘解磷定（解磷定）
    【适应证】  用于有机磷中毒的解救。
    【用法用量】  轻度中毒：静注0.4g，必要时2小时后重复给药1次。中度中毒：静注0.8～1g，以后每小时给0.4～0.8g。重度中毒：缓慢静注1.0～1.2g，30分钟后如不显效，可重复给药，好转后逐步停药。
    【不良反应与注意事项】头痛、胸闷、恶心、呕吐。用于重症解救时，可与阿托品合用。
     8．氯解磷定（氯磷定）
    【适应证】 用于有机磷中毒的解救。
    【用法用量】  轻度：肌注0.25～0.5g，必要时2小时后重复给药1次。
    中度中毒：肌注0.5～0.75g。重度中毒：静注1g，用注射用水20ml稀释，其余解毒方法与解磷定同。
    【不良反应与注意事项】  副作用与解磷定同，中、重度中毒必须合用阿托品注射液。
     9．双复磷
    【适应证】  用途同氯磷定。其特点是能通过血脑屏障。
    【用法用量】  轻度中毒：肌注0.125～0.5g。中度中毒：肌注或静注0.5g，2～3小时后再注射0.25g，必要时可重复2～3次。重度中毒：静注0.5～0.75g，2小时后再注射0.5g，以后酌情使用。
    【不良反应与注意事项】  注射过快可出现全身发热，口干、面部潮红，少数人有头胀、心律失常、口、舌发麻，对重症与阿托品合用。
    10．双解磷
    【适应证】  用途同双复磷。但其不能通过血脑屏障。
    【用法用量】  轻度中毒：肌注0.15g。中度中毒：肌注或静注0.3～0.45g，必要时可重复2～3次。重度中毒：静注0.3～0.75g，4小时后再注0.3g，以后酌情使用。
    【不良反应与注意事项】  可见阵发性抽搐，心律失常等反应。
    11．亚硝酸钠
    【适应证】  治疗氰化物中毒。
    【用法用量】  静注，每次0.3～0.5g，于5～10分钟注完。
    【不良反应与注意事项】  给药量不宜过小，以免达不到迅速解毒的效果。
    12．盐酸烯丙吗啡（纳络芬）
    【适应证】  主要用于吗啡、哌替啶急性中毒的解救。
    【用法用量】  皮下、肌内或静注，每次5～10mg，必要时隔10～15分钟可重复给药，但总药量不超过40mg。
    【不良反应与注意事项】  可出现眩晕、嗜睡、出汗、感觉异常等反应。
    13．谷胱甘肽
    【适应证】  主要用于丙烯腈、氟化物、一氧化碳、重金属等中毒。
    【用法用量】  肌注或静注，每次50～100mg，每日1～2次。使用时，以抗坏血酸注射液作溶剂，溶解后注射。
    【不良反应与注意事项】  本品不得与维生素B12、维生素K3、泛酸钙、抗组织胺制剂、磺胺类、四环素类制剂合用。
    14．解氟灵（乙酰胺）
    【适应证】  用于有机氟杀虫农药氟乙酰胺的解毒剂。
    【用法用量】  肌注，每次2.5～5g，每日2～4次。或每日0.1～0.2g/kg，分为2～4次注射。一般连续给药5～7天。
    【不良反应与注意事项】  本品局部注射有疼痛感。

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☆ ☆☆考点4：苯二氮卓类镇静催眠药

    苯二氮 类镇静催眠药常用的有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮等，部分苯二氮 类镇静催眠药中毒浓度见下表：
苯二氮 类药物中毒浓度
 
    1．中毒症状
    （1）可有口干、嗜睡、眩晕、运动失调、精神错乱、尿闭、便秘、乏力、头痛、反应迟钝等症状。
    （2）偶可发生过敏性皮疹、白细胞减少症和中毒性肝炎。
    （3）严重中毒时，可出现昏迷、血压降低、呼吸抑制、心动缓慢和晕厥。
    2．中毒解救
    （1）误服大量应立即催吐、洗胃、硫酸钠导泻，以排除药物。
    （2）血压下降时，选用升压药如去甲肾上腺素、间羟胺、恢压敏等，也可用哌酸甲酯和苯甲酸钠咖啡因。
    （3）输液，保持体液平衡并促进药物从肾脏排出。
    （4）呼吸抑制时给氧，必要时做人工呼吸，酌用呼吸中枢兴奋药如尼可刹米、回苏灵、戊四氮等。
    （5）特异性治疗药物为氟马西尼。
    （6）给抗生素预防感染。
    阿普唑仑与其他苯二氮 类药物混合中毒时可引起死亡。另外，阿普唑仑和酒精混合中毒，也可引起死亡。

☆ ☆☆考点5：三环类抗抑郁药中毒

    1．中毒概述
    三环类抗抑郁药是目前临床上应用较多的抗抑郁剂，常用的药物有丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪。本类药物急性中毒症状较一般的抗精神病药物严重，如一次吞服1.5～2g将会产生严重中毒症状，其致死量通常在2g以上。
    绝大多数的三环类抗抑郁药的中毒反应与血药浓度有关，部分三环类抗抑郁药的中毒血药浓度见下表：
三环类抗抑郁药中毒浓度
 
    本类药物具有中枢和周围抗胆碱能作用，抑制心肌收缩，心排出量降低，并影响化学和压力感受器，从而引起低血压。血压过低可导致周围循环衰竭。此外，心脏传导障碍和心律失常，也是本类药物常见的致死原因。
    2．中毒表现
    （1）兴奋症状表现为激惹、躁动、幻觉及错乱状态。
    （2）抑制症状表现为嗜睡、昏迷及休克等。躯体症状有瞳孔散大、心律加快、血压升高或降低、尿潴留或失禁、肠麻痹、体温升高、肌肉强直、颤动、反射亢进、癫痫发作等。
    （3）心脏毒性心电图显示心房扑动、心房颤动、室性心动过速、心室颤动、多源性期外收缩、QRS间期增宽、ST-T改变以及房室传导阻滞等。临床可见心律不齐、心跳骤停而死亡者。
    3．中毒解救
    （1）催吐及洗胃。病人如未出现意识障碍，可口服吐根糖浆15ml，饮水500ml催吐。在给催吐剂的同时，不应与活性炭合用。大量吞服药物者，以高锰酸钾溶液（1：2000）洗胃。
    （2）吸附。催吐、洗胃后，再给活性炭吸附，以免残留肠道内的三环类抗抑郁药再吸收，也可防止药物及其代谢产物经胆道流入胃和小肠。若在服药后2～3小时开始洗胃，并行活性炭吸附治疗，则24小时内能去除药物30%。可在服药后24～48小时内使用活性炭，每隔4～6小时1次，每次将活性炭20～30g调成糊状，注入胃内，每100g活性炭可吸附本类药物4g。连续应用24小时以后，再给导泻剂硫酸钠，促使活性炭和药物从肠道排出。
    （3）解毒。水杨酸毒扁豆碱是对抗胆碱阻断的解毒剂。体温升高、心动过速等抗胆碱症状明显者，可用乙酰胆碱酯酶抑制药对抗三环类抗抑郁药引起的抗胆碱能反应。毒扁豆碱能透过血脑屏障，故对三环抗抑郁药的周围和中枢反应都有作用。在中毒早期，应一次静脉注射1～4mg，必要时重复使用。
    （4）对症治疗。发生心律失常时，可用普鲁卡因酰胺0.5～1.0mg或利多卡因50～100mg加入葡萄糖注射液100ml中静脉滴注。如出现心力衰竭，可静脉注射毒毛旋花子苷K 0.25mg或毛花苷丙（西地兰）0.4mg。同时严格控制补液量和速度。低血压或癫痫发作时，给予对症处理。

☆ ☆☆☆考点6：抗癫痫药物中毒

    临床常用的抗癫痫药物主要有苯妥英钠、卡马西平、扑米酮、丙戊酸钠、乙琥胺等。中毒反应与血药浓度相关，部分抗癫痫药物中毒浓度见下表：
抗癫痫药中毒浓度
 
    1．苯妥英钠（大仑丁，二苯乙内酰脲）
    （1）中毒症状。轻度中毒表现为眩晕、头痛、全身无力、失眠、手颤；当血药浓度达20～40μg/ml时，引起急性中毒，主要表现为眼球震颤、复视、共济失调等；当血药浓度>40μg/ml可致神经紊乱；超过50μg/ml则可发生严重的昏睡，以致昏迷状态。慢性中毒可致小脑萎缩（表现为眼球震颤、共济失调、震颤、言语障碍、晕眩、复视、肌张力低等），精神障碍（性欲减退、嗜睡、失眠、幻觉、迟钝等）。
    （2）中毒解救。①对清醒病人，可刺激咽部，促使呕吐，然后选用生理盐水或1%～4%鞣酸液洗胃。用硫酸镁导泻。静滴10%葡萄糖注射液。②严重中毒者，应用丙烯吗啡减轻呼吸抑制，先静注5～10mg，10～15分钟后重复注射，总量不应超过40mg。③有心动过缓及传导阻滞用阿托品治疗，血压下降用升压药。④如有造血系统障碍现象，可选用维生素B6、维生素B4、核苷酸、鲨肝醇、利血生和肾上腺皮质激素等治疗。⑤必要时可输血、给氧及其他对症疗法。
    2．卡马西平
    （1）中毒症状。①最初出现中毒症状是在服药后1～3小时，神经肌肉失调最为突出。意识障碍可以由严重至昏迷、狂躁，尤其是幼儿，躁动不安，肌肉痉挛、震颤，窒息，眩晕，角弓反张，共济失调，瞳孔放大，眼球震颤，先是反射亢进，后反射迟钝。②恶心、呕吐，呼吸不规则、呼吸抑制，无尿或少尿、尿潴留。③心律不齐、高血压或低血压、休克或传导紊乱。④实验室检查：白细胞减少，糖尿或酸性尿，心电图显示出心律改变等。⑤合并中毒：与乙醇、巴比妥类药物、乙内酰脲、阿米替林合用时，会加重中毒症状。
    （2）中毒解救。①对严重的中毒病人应立即通过催吐和洗胃等适宜的方法减少药物的吸收。本品无特殊的解救药，只能采用活性炭吸附及利尿等措施。透析治疗只适用于那些肾衰的严重中毒病人。换血疗法适用于严重中毒的小儿。②防止呼吸抑制，保持呼吸通畅，必要时进行气管插管、人工呼吸和输氧。③如表现为躁狂，可使用地西泮（安定）或巴比妥类药物。④注意：地西泮（安定）或巴比妥类能加重呼吸抑制（尤其对儿童）、低血压和昏迷，如病人服用了单胺氧化酶制剂，则不应再用巴比妥类药物。应进行呼吸、心功能、血压、体温、瞳孔反射、肾脏、膀胱等功能监视。
    3．扑米酮（去氧苯比妥，密苏林，扑痫酮）
    （1）中毒症状。少数病人可出现重复急性前庭综合征，表现为眩晕、复视、不能维持直立姿势、呕吐、谵语等。
    （2）中毒解救。①在用药过程中应密切观察病人的反应，如出现眩晕、复视、共济失调者，则应停药。②口服急性中毒者，应采取催吐、洗胃导泻、输液、利尿、保肝、解毒等措施。③预防和处理各种并发症。
    4．丙戊酸钠
    （1）中毒症状。可导致恶心、呕吐、厌食、流涎、嗜睡、眩晕、头疼、共济失调、眼球震颤、复视、抑郁、心肌梗死和深度昏迷，严重时可发生死亡。
    （2）中毒解救。丙戊酸钠吸收快，因此，洗胃的作用随摄入本品的时间长短而变化。应立即采用一般支持性治疗，并应特别注意维持足够的尿量排出。