肌钙蛋白:ACS诊断的金钥匙
2014-03-19 14:54:34   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

在急性冠状动脉综合征的诊断与治疗中,心肌损伤标志物与心电图均起到了无可替代的重要作用。随着急性心肌梗死最新分类和定义历经3版并逐渐为全球临床医生接受,不少人错误地认为心肌损伤标志物在临床诊断中已独占鳌头,成为急性心肌梗死诊断的必备甚至唯一的手段,再加上急诊冠脉介入治疗的迅猛进展,心电图似乎已开始退居二线。

  有鉴于此,本期焦点·交锋栏目特别邀请了在这两方面颇有建树的许俊堂和王斌两位教授,分别针对临床最关注的问题进行阐述,希望对广大临床医生有所帮助。

  急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉内粥样硬化斑块不稳定和发生破裂,在破裂的基础上形成血栓导致的急性冠状动脉血管事件。如果形成的血栓将冠状动脉完全闭塞、导致冠状动脉血流完全中断,临床上表现为ST段抬高的心肌梗死(STEMI),如果血管没有闭塞则表现为非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。对于非ST段抬高的ACS,如果存在微栓塞或者其他原因导致的微梗死,且肌钙蛋白水平升高,则诊断为非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI),肌钙蛋白不升高者诊断为不稳定型心绞痛。临床诊断心肌梗死的肌钙蛋白水平是≥正常参考范围的第99百分位,而且要求第99百分位值的变异系数(CV)<10%。

  肌钙蛋白是怎样一种标志物

  肌钙蛋白是一种心肌坏死标志物。对于心肌坏死的检测,肌钙蛋白既敏感又特异,也就是说,如果存在心肌细胞坏死,肌钙蛋白就会升高;只要肌钙蛋白升高就意味着心肌坏死。然而,升高的肌钙蛋白只意味着心肌细胞坏死,但不能确定坏死的原因是什么,因此,肌钙蛋白对于临床心肌梗死的诊断又是不特异的,但肌钙蛋白却是临床心肌梗死诊断的必备指标。不仅如此,对于ACS患者,肌钙蛋白还是整体风险评估、治疗决策和预后判断的重要指标之一。

  肌钙蛋白主要用于诊断非ST段抬高的ACS患者,对于STEMI患者的初始治疗,临床主要基于典型症状和心电图ST演变来进行治疗决策,不会等到任何心脏标志物的检测结果出来后方行再灌注治疗。肌钙蛋白升高的幅度和维持的时间在STEMI和NSTEMI存在较大的差别,但临床无法据此区别是哪种类型的心肌梗死。缺血性的心肌坏死是一种急性的病理生理过程,血清肌钙蛋白水平存在一定的变化趋势,也就是短时间内存在上升达高峰和下降直至正常这样一种规律。

  所有可能引起心肌细胞损害的因素都可以导致肌钙蛋白升高,不管是缺血性还是非缺血性因素,也不管是物理的、化学的还是机械性因素。肌钙蛋白对于这些疾病和病理生理改变的诊断、危险评估、预后判断和治疗决策具有不同程度的价值。

  高敏肌钙蛋白提高了临床检测范围,在大部分正常人血清中可准确定量,甚至可以对表面健康人群进行风险评估;可更早地探测到缺血相关的心肌坏死和肌钙蛋白变化,实际上高敏肌钙蛋白已经成为心肌梗死的早期标志物;能够满足第99百分位CV<10%的要求,在提高检测敏感性的同时,其诊断心肌梗死的特异性也有所提升。

  心肌梗死分类定义的演变折射肌钙蛋白在诊断中的重要性

  临床实践中,对心肌梗死的诊断并不是件容易的事,尤其是其分类和定义一直是处于演变当中。在2007年心肌梗死分类及定义基础上,2012年国际权威心脏学会(ESC/ACCF/AHA/WHF)提出最新的分类及其标准,以便适应临床证据的积累和高敏肌钙蛋白带来的变化。最新分类如下:

  • 1 型:自发性心肌梗死

  •2 型:继发于供血失衡的心肌梗死

  • 3型:心肌梗死导致死亡时尚未得到生物标志物结果

  • 4a型:与经皮冠状动脉介入治疗相关的心肌梗死

  • 4b型:与支架内血栓形成相关的心肌梗死

  • 5型:与冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的心肌梗死

  从以上分型可以看出,有关心肌梗死的诊断或者定义无一不是基于心肌坏死(肌钙蛋白升高),肌钙蛋白已成为心肌梗死诊断的先决条件。即便在3型患者也特别指出,虽未得到心肌坏死的标志物数值,但临床须提示心肌缺血和(或)坏死。

  心电图诊断ACS存在的问题

  ACS的分型首先基于心电图,分为ST段抬高和非ST段抬高两大类,ST段抬高者冠状动脉闭塞,不抬高者一般没有闭塞,与ACS的病理生理基础相关性较好;心电图变化迅速,结合临床症状对于ACS的初始判断帮助很大;同时心电图便宜,容易得到,便于动态观察。常见的与ACS相关的心电图变化包括ST段抬高、病理性Q波形成,或者ST段下降与T波倒置,心肌梗死超急期还可以见到T波高尖。

  然而,心电图用于ACS诊断与评价也存在许多缺陷:如许多病变严重的患者甚至在可疑缺血发作时心电图并无明显改变;如果不与先前心电图对照,T波的伪改善(假性正常化)可能被当成正常心电图;许多疾病和病理生理状态都会导致心电图ST-T变化甚至演变,如肺栓塞、蛛网膜下腔出血、血异常等;已经存在的心电图异常,如早期复极、左束支传导阻滞、预激综合征、Brugada综合征、心脏起搏和某些心律失常等会掩盖或者混淆缺血性心电图变化;其他非冠状动脉疾病也存在病理性的心电图变化,如心包/心肌炎、心肌病、心肌肥厚等;甚至临床有把正常胸前导联(尤其Ⅴ2、Ⅴ3)ST抬高当成心肌梗死的情况;接错导联也并非罕见;某些药物以及自主神经功能紊乱也经常导致心电图ST-T变化。

  心电图用好了对于ACS的诊断、病情判断、治疗决策有很大的帮助,应特别强调心电图应该系列和动态观察,并结合临床症状、生物标志物改变,有可能的话最好与先前心电图进行对照。单凭ST-T变化不能认为存在心肌缺血,也不能作为治疗和用药的唯一依据,应该首先弄清楚原因。

  肌钙蛋白是心肌坏死敏感和特异的标志物,心肌梗死的诊断首先建立在肌钙蛋白升高的基础之上,但必须结合临床病史和其他相关检查,在证实肌钙蛋白升高确与缺血相关之后方可诊断心肌梗死。经典心肌梗死诊断的界值是建立在正常参考范围第99百分位之上的,并且强调动态改变,也就是相隔6~9 h 肌钙蛋白升高超过20%,一些慢性疾病导致的肌钙蛋白升高不会在短时间有很大的变化。在多数情况下,肌钙蛋白升高是一个危险标志,对于指导治疗可能有一定帮助。

  对于肌钙蛋白升高解释的偏差会带来许多问题,引起误诊和误治。随着高敏肌钙蛋白逐步引入临床,发现肌钙蛋白升高的情况会明显增加,这对于每一位临床医生来说都是很大的挑战。

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