子宫切除术的指征及术式和手术途径的选择
2009-08-01 21:12:08   来源：   作者：  评论：0 点击：

子宫切除术是妇产科手术中一个基本手术。20世纪以来,由于麻醉、抗生素和妇产科学科的发展,子宫切除术已成为一个广为应用的手术。70年代末美国每年施行的全子宫切除术已达750000次,至90年代初期,总数虽有下降,但每年仍达600000次。我国每年行子宫切除的人数则有不断增加的趋势。
　　1 子宫切除术的手术指征
　　在近30年中,子宫切除的指征有一定的变化,就此作下列阐述。
　　1.1 子宫器质性病变
　　1.1.1 子宫肌瘤:在美国,子宫切除中约30%的指征是子宫肌瘤。巨大的肌瘤、粘膜下肌瘤及峡部或宫颈肌瘤固然是子宫切除的指征,但对无症状的子宫肌瘤是否切除则有争论。不是因患者出于对肌瘤可能长大和恶变而要求切除,因此从1971至1980年,该手术增加4倍。80年代以来,由于新的药物出现,行保守治疗者增多,故手术人数已有减少。
　　对子宫肌瘤挖出术,凡有4枚或以上肌瘤作肌瘤挖出术者日后约有20%复发而仍需作子宫切除,故对多发性肌瘤则赞成作子宫切除术。
　　1.1.2 子宫内膜异位:在美国,子宫切除术中因子宫内膜异位而手术者约占20%。目前,子宫内膜异位患者日众,对于小于1~2cm的子宫内膜异位囊肿药物治疗往往无效,故行子宫切除者往往同时作双侧附件切除术(Namnoum,1995)。不过由于治疗子宫内膜异位的药物不断地推出,40~45岁或以上的患者借助药物而拖延至绝经避免了手术。 
　   1.1.3 子宫腺肌病:因药物治疗效果差而痛经剧烈、月经多而仍需手术治疗。
　　1.1.4 子宫颈上皮肉瘤样病变(cervicalintraepithelial neoplasia,CIN),对已有子女的CINⅢ及原位癌患者可选择全子宫切除,术时多取一些阴道壁。
　　1.1.5 其他:如35岁以上的葡萄胎患者、某些子宫畸型、罕见的子宫脉管瘤等都是子宫切除的指征。
　　凡流产时严重感染伴有败血症、中毒性休克者更是子宫切除的指征,当前,此类感染已有上升趋势。
　　1.2 子宫功能性病变:简单型子宫内膜增生过长在3~5年后 恶变率为1%,复杂型子宫内膜增生过长则为20%(Kurman, 1985),因而为子宫切除的指征。但亦有不少患者用内分泌治疗而避免作手术者。近来,亦有用子宫内膜剥脱术(emdometrialablafion),如热球、电凝等方法以替代子宫切除者。
　　对某些血液疾病而导致血液成分改变,如再生障碍性贫血、特发性血小板缺少性紫癜(ITP)等,因月经而有严重子宫出血者可作子宫切除术。对病情极端严重者,亦可考虑用经皮髂内动脉前支栓塞治疗以止血。
　　1.3 盆底损伤性病变:子宫脱垂伴发阴道前后壁膨出是中、老年妇女的常见疾病,当子宫脱垂达Ⅱ度或Ⅲ度以上,可作全子宫切除及前后壁修补术,这一指征并无重大改变。
　　1.4 产科并发症:对产后子宫收缩乏力性的严重出血经其他方法治疗无效、前置胎盘剖宫产后大量迅速出血而难以止血、植入性胎盘、羊水栓塞经紧急处理后、DIC以及严重的产褥感染伴有败血症中毒性休克时,当积极准备,作紧急子宫切除以挽救患者生命。
　　1.5 绝育及激素替代治疗问题:在50年代,为绝育并杜绝子宫在今后可能发生的病变而作子宫切除者并不在少数,但现已罕见;用激素替代治疗则有用药后发生阴道出血(20%~30%) 者,有些患者因有今后发生恶性肿瘤之虞而切除子宫,现在有用激素药物调节或用子宫内膜剥脱术以治疗之。
　　总之,子宫切除的指征并不是绝对的,因新药物及其他治疗手段的出现,子宫切除的指征有了某些改变;但是在某种程度上,病人的文化水平、对手术的理解以及经济上的承受能力都是影响是否作全子宫切除的重要因素,医生在作出决定前应有全面的考虑。
　　2 子宫切除术式选择
　　子宫切除的术式,基本上是两种:一种是次全子宫切除又名阴道上子宫切除,顾名思义,即将子宫颈阴道部以上的子宫切除;另一种是全子宫切除,即将子宫连同阴道部的子宫颈一并切除。关于这两种术式应从历史说起:1843年英国的Clay首次 成功地进行了经腹的阴道上子宫切除,但不幸患者于术后15天死亡,10年后美国的Burnham第一次真正成功地作了子宫切除,但当时所作的都是次全子宫切除术。1929年美国的Richardson为避免残留的宫颈发生癌变而提出腹式全子宫切除的概念。当时细胞学筛查方法尚未问世,实际上残存宫颈将来发展为癌者仅为0.4%,而当时尚无抗生素,阴道的上升性
感染还是一个严重问题,故在50年代以前的子宫切除,95%仍为次全子宫切除。50年代开始,抗生素、麻醉、输血已广泛用于临床,手术安全性大为提高,全子宫切除术普遍开展;巴氏涂片此时亦已大量用于临床以筛查宫颈癌,尽管其发生率仅在0.1%~0.4%,但人们已习惯用全子宫切除术。
　　对此两种不同术式的利弊,学者们始终有不同意见。次全子宫切除的优点是手术时间短,保留宫颈能使性功能无大的改变,损伤膀胱、输尿管的可能性很小,术中出血少,术后恢复快。这些优点与全子宫切除对比都有具体数字说明,而全子宫切除仅在防止残留癌的发生有好处,而其他方面并无更大优越性。1991年德国的Semm首先创造子宫颈筋膜下子宫切除(cervicalintra fasialSemnhy sterectomy,CISH),即在作次全子宫切除时,用锐利的筒状切割器将宫颈的上皮直至腺、鳞上皮交界处一并切除,但又保留宫颈,又防止残端癌的发生,尽管目前应用者不多,但这是第三种可供选择的术式。
　　3 关于手术途径的问题
　　人类的子宫、子宫颈部暴露于阴道内,子宫体在腹腔内是游离的,因此为子宫切除提供了经阴道及经腹两种途径。
　　前文已述及,最初的子宫切除是经腹的,但是由于感染问题没有解决,所以19世纪末,在当时为数不多的子宫切除是经阴道做的。例如1895年Garcean报告了400多例阴道子宫切除术,死亡率为4%,在当时已是很好的成绩。此后腹部手术、抗感染的方法均有改进,腹部子宫切除术的经验日益增加,至50年代,腹式子宫切除又占了主导地位,但仍有不少医院保留其传统的阴道子宫切除术。
　　经腹和经阴道子宫切除相比,后者腹部无切口。手术对腹腔的干扰少、恢复快、住院时间短等是其优点,而经腹的手术野清楚,手术时间短,但恢复慢,住院时间长,因此各有利弊。但阴道手术有一定限制,如子宫超过妊娠3个月大小、过去有剖宫产或盆腔手术史、估计盆腔内有粘连、附件疑有恶变、骨盆狭窄,特别是缺乏阴道手术经验者仍以腹部手术为宜。
　　70年代以来,腹腔镜已从诊断进入手术的领域,1988年Reich作了第一例腹腔镜下子宫切除术,这10年中,腹腔镜子宫切除术发展很快。已经出现了三种基本术式,即腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜辅助阴道子宫切除术(laparoscopic asistantvaginalhysterectomy,LAVH)及前文提到的CISH,目
前主要用的是LAVH,该手术的特殊点是在腹腔镜下切断圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带(指保留附件),然后阻断子宫动脉,从阴道切开穹窿,处理子宫骶骨韧带及主动脉后经阴道取出子宫,实际上是腹腔镜及阴道手术的联合。LAVH与腹式子宫切除相比,其手术时间长、费用大,特别是对较大的子宫肌瘤,需作子宫肌瘤切碎,经腹腔镜取出,所需时间较长,出血亦较多,但腹部无切口,恢复快。
　　综上所述,对子宫切除的途径可有不同选择,大体上说目前经阴道或用LAVH作子宫切除者约为30%~50%,个别医院达60%~70%, 但仍有很多医院除子宫脱垂合并阴道前后壁膨出者外仍以腹部手术为主。
　　子宫切除的开展至今已有近160年历史,无论手术指征、术式及手术途径都曾几经变革。但对医生来说,首先是明确指征,作好术前准备(包括GnRH-A的应用),结合患者的意愿及经济状况,选择术式及手术途径。手术中处理子宫动脉及主韧带是至关重要的步骤,要避免输尿管的损伤。另外,对手术者来说,对于阴道及腹腔镜手术必须重视经验的积累,切不可自以为是。<