患者死亡自身原因还是医生操作不当？
2013-08-09 09:12:35   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

病历简介

　　患者女，70岁，2008年4月16日 因“口干、多饮、多尿2月”入院A医院内分泌病区，诊断为“1. 口干、多饮、多尿查因：2型糖尿病？2. 高血压3级（极高危），高血压性心脏病，心功能Ⅲ级；3. 尿路感染；4. 高脂血症”。医方予降糖、降压并减轻心肌耗氧、降脂、护心扩冠、抗凝及抗感染等治疗。经治疗，患者血糖控制良好；血压（BP）（126~150）/（60~86） mmHg。18日，因患者曾有肾结核、高血压病史，BP一直控制不佳，医方拟行双肾ECT（放射性核素肾图）了解肾损害程度指导治疗，告知检查目的及须知，患者同意并签字确认。

　　21日患者行双肾ECT检查，15:25床边静脉注射99mTc-DTPA开始肾影像数据动态采集。15:45患者躁动，诉“胸闷痛、头痛”，随即终止检查并通知核医学科医生赶到现场。生命体征正常，送患者回病房。16:20患者突然心前区闷痛加剧，不能平卧，呼吸困难，口吐泡沫和粉红色泡沫痰，心跳呼吸骤停，随后送急诊抢救室抢救。患者全身散在红斑、四肢冰冷，予多巴胺、甲泼尼龙琥珀酸钠等静注。16:30患者在人工机械辅助呼吸下心跳恢复，转入重症监护室，转入时呈昏迷状。23日，床旁胸片提示双肺渗出明显好转。心肺复苏术后患者出现缺血缺氧性脑病，持续予呼吸机辅助呼吸、维持电解质平衡、保护脑组织等治疗。24日6:54患者病情恶化，脉搏72次/分，BP 65/34 mmHg，深昏迷，立即抢救。抢救无效，8:23宣告临床死亡。医方建议行尸体解剖以明确死因，因患方提出异议而未进行。

　　原告（患方）核心诉请

　　一审双方主张及判决

　　患者与A医院建立医疗服务合同关系，A医院未能提供安全、优质的医疗服务应属违约，要求A医院承担赔偿责任。

　　患者存在ECT检查6种慎用情形中的5种，该检查对患者是高风险和不安全的 A医院提供的检查同意书内容严重缺失、实为未告知；患者选择同意项及签名日期空白且无任何患者签名同意的旁证。

　　鉴定专家假设药物过敏存在而认同A医院在此情况下使用甲泼尼龙琥珀酸钠，但未对当时是否存在药物过敏作实质性分析 ECT检查需静脉注射药物，存在侵入性和药物过敏可能。

　　患方未要求A医院在尸体解剖前提供死亡确凿证据和详尽报告，患方对尸检陌生，A医院应多加解释使之予以配合 尸检是A医院的法定合同义务，因A医院未尽合同义务导致本案不具备科学分析医学上因果关系的基本条件。

　　A医院违反了《医疗事故处理条例》中至少4项规定，专家组仅以“不足”二字轻描淡写，是办事不公 鉴定机构未采纳患方对专家组提出的设置意见，导致鉴定意见书水平不高。

　　被告（A医院）答辩

　　认可《医疗事故技术鉴定书》，医疗费应按患者家属个人缴费金额确定其损失，患方其余要求支付的费用无法律依据。

　　一审判决

　　A医院承担赔偿的前提是提供的医疗服务中存在违约行为、该行为与患者的损害结果存在因果关系。法院委托某市医学会进行鉴定（表），患方未提交相应证据推翻该意见，因此法院采信该鉴定意见和结论。A医院存在“医疗文书记录欠详尽和欠及时，病程记录缺乏对病情变化的分析”的医疗不足不造成患者的损害后果。据此，原审法院认为原告请求不符合《中华人民共和国民法通则》第一百零六条的规定，判决如下：驳回原告全部诉讼请求。
　　上诉人（即原审原告）

　　二审双方主张及判决

　　请求撤销原判，改判支持其原审诉讼请求。

　　一审主要事实不清、审理过程不当、判决书失实 。提请二审法院认定法律事实：1. ECT检查配套急救设施不完善导致患者抢救不及时；2. 医方ECT检查过程相关记录事实不清；3. ECT检查中患者出现呼吸心跳骤停，有关人员工作懈怠、抢救不及时，存在违约；4. ECT检查对患者而言不安全，医方未尽安全注意义务存在违约；5. 医方未能及时封存ECT检查物证资料，存在违约；6. 《核医学检查通知同意单》对患者实为未告知，为无效合同；7. 医方借故拖延尸检，存在违约行为；8. 医方隐匿病历资料属违约行为。

　　被上诉人（A医院）答辩

　　不同意患方上诉请求。

　　二审判决

　　双方医疗服务合同成立。患方虽上诉认为A医院存在多种违约行为，但未提交相关证据予以证明。据此，二审判决如下：驳回上诉，维持原判。[6431401]

　　表 某市医学会于2011年8月5日出具的《医疗事故技术鉴定书》

　　① A医院对患者诊断明确，相关治疗恰当。医方在患者入院后在完善相关检查的同时采取糖尿病饮食，每天监测血糖、血压等措施，给予降糖、降压并减轻心肌耗氧、降脂、护心扩冠、抗凝及抗感染等治疗是恰当的。经治疗后患者血糖控制良好，但血压一直控制不佳。结合患者既往有肾结核、高血压病病史，医方考虑有肾损害可能。为了解其肾损害程度及指导进一步治疗，医方建议行双肾ECT检查是合理的，符合糖尿病慢性并发症和高血压并发症的检查规范。

　　② 行ECT检查前，A医院向患者告知检查目的及检查须知，经患者同意并签字确认后安排双肾ECT检查。未发现医方在接诊检查、检查过程中对突发情况处理和组织抢救过程中存在违反医疗操作规范和诊疗常规的医疗过失行为。

　　③ 关于激素（甲泼尼龙琥珀酸钠）的应用问题。患者在行ECT检查当天到达检查科室时神志清楚，静脉注射示踪剂后突发不适，心跳呼吸骤停，其后成功心肺复苏。鉴定专家组认为，紧急情况下无法完全排除过敏性休克以及考虑为心肺复苏术后需保护患者的脑部和其他脏器的功能、减少渗出等不良后果，短期使用激素（甲泼尼龙琥珀酸钠）是恰当和适宜的；患者心肺复苏成功后转入重症监护室治疗期间，并未因使用激素而出现血糖过高或急性糖尿病并发症如高渗状态或酮症酸中毒等，因此，激素使用对患者病情并无不利影响。临床上，在糖尿病患者诊治过程中，患者因需要治疗其他疾病而应用激素的情况并不少见。

　　④ 肾脏ECT动态检查是目前临床上常用的核医学检查项目，安全准确，无明显禁忌证，是公认的肾功能和肾血管疾病早期诊断的重要方法，使用的放射性药物99mTc-DTPA[锝（99mTc）喷替酸盐]是《中华人民共和国药典》中列录的放射性诊断药物，该药典禁忌证中无该药致敏条款。至今为止，国内相关专业资料、专著等均无99mTc-DTPA药物不良反应记载。且使用同一批次示踪剂的数例患者中除该患者外，并无不适症状。鉴定专家组认为，ECT检查属无创性常规检查，注射的示踪剂为99mTc-DTPA并非患方所理解的CT检查中的“造影剂”；药典及相关《指南》所列之禁忌证中均无该药致敏条款，患方推测药物过敏导致患者死亡的结论不成立。

　　⑤ 关于患方提出医方未能及时封存ECT检查相关物证资料的问题。99mTc-DTPA为放射性示踪剂，与一般药物和造影剂不同。核素检查是利用放射性药物通过患者的器官时对该种示踪剂摄取、分布和排泄过程的情况来分析、诊断疾病。示踪剂经过一定的时间后，将完全衰变为无放射性活性的普通物质从而失去示踪的药物能力，转变成为没有放射性活性的、无示踪效能的物质。在鉴定会上医方陈述，检查当天下午，使用同一批次99mTc-DTPA作为示踪剂的数例患者中，除患者1人感到不适外，其余患者均无异常。故无必要对当天使用的99mTc-DTPA进行封存。

　　⑥ 2008年4月24日患者死亡后，医方建议行尸检以明确死因。4月25日患方表示“暂未决定”；4月26日患方提出“尸检与否应由院方做出必要性和能显示对引至心跳骤停的必然结果的具体详尽报告给我方后研究决定”意见。鉴定专家组认为，为了解患者死亡确切原因，医方建议行尸体解剖是遵循相关法规规定的。患方要求医方在没有尸体解剖之前作出“具体详尽报告”是不现实的；医方不存在拒绝尸检的情形。

　　⑦ 鉴定专家组根据现有的鉴定资料从临床的角度分析判断，考虑患者主要的死亡原因是急性左心功能衰竭导致心跳骤停，心肺复苏术后出现缺血缺氧性脑病以及多器官功能衰竭，该死因与其行ECT检查无因果关系。

　　⑧ 医疗文书记录欠详尽和欠及时，病程记录缺乏对病情变化的分析为医方的医疗不足之处。

　　综上所述 未发现A医院的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者的死亡考虑与其急性左心功能衰竭导致心跳骤停，心肺复苏术后出现缺血缺氧性脑病以及多器官功能衰竭有关，与A医院的医疗行为及医疗不足之间不存在因果关系。

　　结论 本医案不构成医疗事故。

接受双肾ECT检查的患者突发急性心力衰竭进而死亡

　　医方代表

　　杜作义（心血管内科） 尽管没有尸检，但患者在行放射性核素肾图（ECT）检查期间突然出现呼吸困难、有粉红色泡沫痰、胸片初示肺水肿但复查示肺部渗出短期内明显吸收，均支持患者主要病情变化原因是急性左心衰，从而导致心跳骤停、心肺复苏术后出现缺血缺氧性脑病以及多器官功能衰竭，该死因与其行ECT检查无因果关系。

　　傅晓英（内分泌科） 患者在院内是否发生“不可预测”事件取决于各种确定和不确定因素。确定因素主要指年龄、病史、病种及其程度。尽管本案家属不能接受患者在一次“安全”检查中突然死亡这一残酷事实，但在医生看来，高龄、高血压病史46年、20天前刚经历心衰、现又合并重度糖代谢紊乱的糖尿病患者，任何时间、任何地点突发心血管事件都非常符合医学预测。医生能否恰如其分地把这种医学不可预测风险事先告知家属，使其对不可预测事件的发生时间和地点有所接受，这考量医生的临床经验和沟通技巧。

　　不确定因素包括个体体质特征、个体性格特征、药代学个体差异、治疗效果差异等。医生是否观察了诸多变化细节（情绪、睡眠、心率等）对评估患者能否接受外出检查大有裨益；深谙患者预期生命风险对评估住院时做大型检查的必要性非常重要。如果掌握更多不确定因素，可能会避免一些“不可避免”事件的过早发生。

　　陈伟、刘玉莹（医务科） 在本医案，患者出现心跳、呼吸骤停，核医学科医务人员立即予吸氧、胸外按压并通知相关人员到场行心肺复苏抢救，复苏成功后将患者转入重症医学科进一步救治，并不存在ECT检查配套急救设施不完善、抢救不及时之说。

　　对于尸检，医院仅有告知义务，最终是否进行尸检的决定权在患方。若拒绝尸检，应当由患方承担相应举证不能责任。

　　律师代表

　　李立、余怀生 检查项目用药虽在临床上很普遍，但检查项目用药作为诉讼原因的案例并不多。本案虽因患者病情恶化而有争议，但也不容易想到这方面，这在司法和医疗工作中值得注意。另外，患方拒绝进行尸检，此时判定医院诊疗行为是否存在过错，主要考虑检查指征、是否明确诊断并积极治疗、情况预见和防范措施、注意义务等，若已尽到其应有诊疗注意义务，则认定医院诊疗行为不存在过错。

　　法官代表

　　法官官健 看病离不开检查，检查通常在病房外的检查科室进行。在患者接受检查以及往返过程中，可能隐藏着意外和风险。如果医方在此过程中疏于注意及防范，则可能引发不良后果并承担相应责任。

　　本案患者在接受ECT检查过程中发生急性左心衰并不治身亡而引发纠纷，争议焦点在于医方是否尽到了谨慎的注意义务。具体主要体现在以下三个方面：一、特殊患者的陪护义务和安全保障义务；二、检查过程中出现异常情况时及时作出正确处理的义务；三、突发危急情况时及时作出合理救治的义务。从本案患者前往核医学科进行ECT检查到病情突然加重、医务人员抢救的整个过程看，医方已经尽到了以上三个方面的注意义务，不存在过错，无须对患者在检查过程中出现的意外承担责任。

　　提高运用法律思维和方式化解药品缺陷 引发医疗损害赔偿的风险防范能力

　　■本案启示

　　广东行政学院法学教研部 广东省医学会医事法学分会 宋儒亮

　　因药品、消毒药剂、医疗器械缺陷，或者输入不合格血液造成医疗损害纠纷案例不断增多，比如本案患者检查时因使用放射性药物^99mTc-DTPA[锝（^99mTc）喷替酸盐]等问题而引发此医疗损害赔偿纠纷就是一例。如何更好地提高运用法律思维和方式解决此类纠纷成为迫切的问题，各方尤其是医方要及时跟进、尽快加强。

　　立法制定

　　包括药品缺陷引发的损害赔偿责任已是一种法定损害类型，这是深刻认识医疗损害赔偿责任严重性的法律要点。

　　在《侵权责任法》中，医疗损害责任同产品责任、机动车交通事故责任、环境污染责任、高度危险责任、饲养动物损害责任、物件损害责任并称为七大法定责任，表明医疗损害责任成为一种危及公民人身、财产权益的损害类型，到了须进行专章立法的程度。立法上如此规定是与现实纠纷处理现状相吻合的，最直接的表现为医疗单位接到投诉增多、学会统计争议增多和法院审理案件增多。

　　案由规定

　　因药品缺陷引发医疗损害赔偿之案由规定是明确、清楚的，这是认识药品缺陷引发医疗损害赔偿纠纷依法处理的逻辑起点。

　　最高人民法院关于印发修改后《民事案件案由规定》的通知规定：民事案件案由是民事案件名称的重要组成部分，反映案件所涉及民事法律关系的性质，是将诉讼争议所包含法律关系进行的概括，是人民法院进行民事案件管理的重要手段。在《民事案件案由规定》中，医疗纠纷案由包括两类：服务合同纠纷中的医疗服务合同纠纷；医疗损害责任纠纷中的侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷。

　　结合以上规定可知，在医疗活动中，上述案由中的纠纷是纳入司法视野并须法律审查的风险，认识这点，既可更清楚地懂得法院审理医疗纠纷的法律要点，也可更主动地把握防范医疗活动中纠纷之逻辑起点。

　　归责原则

　　因药品缺陷引发医疗损害赔偿的归责原则是明确、清楚和严格的，这是认真对待药品损害赔偿责任有无的法律节点。

　　《侵权责任法》第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”

　　据此，立法已有明确的法律规定，并在此基础上确定了法律上最严格的归责原则，即无过错责任原则。该原则表明，无过错并不意味着不承担法律责任。

　　执业认定

　　药品引发医疗损害赔偿是导致医方更易赔偿的风险之一，这要求医方认真对待医疗损害赔偿的热点问题。要防范和处理因药物导致赔偿的争议，应提高运用法律思维和方式的能力。

　　第一，清楚药品归责原则的确定对医方执业提出了更高法律要求。《侵权责任法》第59条规定说明：对因药品引发医疗损害赔偿已开始适用严格责任。在药害赔偿问题上，一旦患者使用了医方提供存在缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械或者不合格血液，而又有损害，那么，患方就有依据要求医方承担法律责任。至于药物采购、药物调配和药品说明等问题存在与否并不能成为医方免责之抗辩事由。

　　第二，针对检查项目进行说明，并在此情形下为患者解答检查之惑。ECT检查时使用的^99mTc-DTPA是《中华人民共和国药典》（简称《药典》）列录的放射性诊断药物，虽然《药典》中并没有该药致敏的条款，并且迄今为止，国内相关专业杂志、教科书、指南和专著中均无以^99mTc-DTPA作显像检查时出现药物不良反应的记载，但该药依然是引发本案纠纷的重要原因之一。

　　第三，及时针对检查药物本身和使用情况，为患者解答药物之惑。《药典》及相关指南所列禁忌证中均无^99mTc-DTPA的致敏条款，不存在药物过敏问题。

　　第四，及时掌握同一批次检查药物使用情况，以防止危害扩大。就本案而言，在当天同时行ECT检查的数例患者中，均使用同一批次示踪剂，除本案患者感到不适外，其余患者在检查时和检查后均未出现不适症状。

　　第五，及时判断是否须封存ECT检查相关物证资料，并视情况向患者说明。在掌握整体使用情况及知晓其余患者均无异常情况后，医方不需要向行政部门汇报，也没必要对当天使用的^99mTc-DTPA进行封存，但可视情况等不同，再向患者说明。

　　总结 综上所述，医方应加强用药的法律意识、提高运用法律思维和方式的能力、修正以往因以药养医而形成的用药习惯，回归科学本原，更好地防范风险。