18岁女性因肺浸润和呼吸衰竭入院治疗
2013-05-01 17:10:48   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

James Sawalla Guseh医生报导:一名18岁女性因肺浸润和呼吸衰竭入我院治疗。

患者平素体健,入院三周前,出现发热,咳嗽伴白色、非血性痰。至第二周,出现夜间出汗,咽炎伴剧烈疼痛,胸膜炎性胸痛,进行性呼吸短促,恶心、呕吐及腹泻等症状。她从亲戚处获得一雾化吸入器,自行定量吸入,吸入后呼吸困难症状暂缓。13天前,她前往另一医院急诊科就诊。查体体温为39.4℃,医生开出红霉素和沙丁胺醇雾化吸入器,患者返家。

两日后,患者因咳浓稠白色痰、发热、呕吐、腹泻、呼吸短促及厌食前往一家二级医院就诊。在0-10的量化评分表中,她将胸痛程度评为10,10表示极度疼痛。约一周前,她从腹部抓出了一只蜱。体查中,患者出现了轻微的呼吸窘迫。血压为140/74mmHg,脉搏127/min,体温37.3℃,呼吸20次/min,在自主呼吸的情况下,血氧饱和度为94%。唇干、咳嗽,可闻及散在哮鸣音。肾区、全腹有轻微压痛、无反跳痛;其余检查未见异常。三小时后,体温升至38.9℃,血液中脂肪酶及淀粉酶水平升高,肝肾功能检查无异常;其余检查结果如表1所示。尿液检查示微量蛋白,白细胞及细菌,其余正常。

Victorine V. Muse医生:胸部摄片显示:左肺中下肺区及右肺基底部见散在阴影,提示肺炎。心纵膈区正常。

Guseh医生:该患者就诊于第二家医院,使用阿奇霉素,头孢曲松钠,多四环素,左旋沙丁胺醇,氢化吗啡酮及扑热息痛。查伯氏疏螺旋体、埃立克体病原体及HIV病毒抗体阴性,尿军团菌抗原阴性。停用多四环素。在头4天,呼吸窘迫症状加重,持续发热。

Muse医生:肺部CT显示支气管周围增厚,肺泡融合,毛玻璃样改变,空气支气管征以及邻近少量胸腔积液(如图1B与1C所示)。有少量心包积液,气管右侧发现一直径1.5cm淋巴结,纵膈可见心包淋巴结。上腹影像无异常。

Guseh医生:停用头孢曲松钠后,使用万古霉素、头孢吡肟、复方磺胺甲恶唑和甲强龙,继续使用阿奇霉素。在第五天,呼吸困难加重,进行气管插管。表1支气管镜检示呼吸道通畅,未发现支气管病变,右肺上叶支气管肺泡细胞减少,可见少量多形核白细胞及上皮细胞,未见微生物。耶氏肺孢子虫及分枝杆菌测试阴性。由于样本量过少,未能进行病毒试验。支气管冲洗物培养示正常呼吸道菌群,真菌及分枝杆菌培养阴性,痰样本未见嗜曙红细胞。血细菌培养阴性。使用胰岛素、速尿、沙丁胺醇及氯羟去甲安定。第六天,停用除阿奇霉素外一切抗生素。3天后,拔除气管插管。呼吸急促,呼吸困难加重,当日重新插管。
次日,胸部CT示持续片状阴影、密集融合及支气管征,左上肺叶情况较下肺叶严重。经胸壁超声心动图示左心室射血分数为65%,右心室稍微增大,估计右室收缩末压为35mmHg,心包积液未现压塞迹象。化验结果如表1所示。用药为万古霉素,哌拉西林及他唑巴坦合成物,停用阿奇霉素。
入院第11天,病人转入我院ICU,未停用人工呼吸机。转院药物包括万古霉素、复方磺胺甲恶唑、甲强龙、胰岛素、丙泊酚、奥美拉唑、沙丁胺醇及异丙托铵(雾化吸入治疗)、尼古丁、制霉菌素悬液、达肝素钠和咪康唑粉剂。

患者曾患扁桃体炎,进行过手部手术。未发现过敏。与家人同住,养一猫,户外工作。卧室阴暗发霉。近期未旅行,新结交一男友,无不良接触。有吸烟史,曾吸食大麻。亲属有哮喘、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病及肺癌的病史。

查体期间,病人通过呼吸机辅助呼吸,较安静。嘴唇有一已结痂的伤口。血压为112/34mmHg,脉搏65次/min,体温37.0℃,平均动脉压为78mmHg,当吸入60%浓度氧气时,血氧饱和度为95%,呼气末正压为10cm水柱。呼气呼吸音右肺强于左肺,其余肺音为呼吸机所掩盖。第一心音正常,第二心音有明显的生理性分裂,肺动脉瓣关闭时有明显的加强。奇脉约为4mmHg。因镇静作用,无法做神经系统检查,其余检查无异常。血中钙、镁、磷和血管紧张素转换酶水平正常,尿液测试亦为同样结果,其余检查结果见表1。

Muse医生:入院时胸部摄像示:双侧多发性肺炎,病情持续,但已有改善(如图1D所示)。
Guseh医生:曾用头孢吡肟、万古霉素、尼古丁、达肝素钠、胰岛素、制霉菌素悬液、芬太尼及丙泊酚,最后两种药物逐步提高剂量以与呼吸机同步。入院后4小时,血压降至86/44 mm Hg,病人开始发汗。使用了苯肾上腺素,情况有所改善。

支气管镜检查示右肺呼吸道炎症性粘膜激惹。右肺中叶及后部的支气管肺泡灌洗液无色,有轻度的浑浊,共计321个有核细胞(其中中性粒细胞占51%,淋巴细胞占18%,单核细胞占16%,巨核细胞占15%),以及几组细胞群。

已开展诊断性试验。

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