儿科常见误诊病例汇总3
2012-10-29 20:58:20   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

 
  • 几年前有一个患儿好像5、6岁吧,以血尿待查收入院,收到我的床上,问病史没有感冒史,腹泻史等,其他没有异常,家长说孩子尿尿是红色的,化验并没有白细胞、红细胞等,就让孩子把小便解到一次性杯子里,我一看,是红色的,但不是血尿的那种红,仔细一问病史,孩子吃过那种染色的红色的焦米棍,是色素!不仔细看看尿颜色,只凭家长诉说是不行的!
 
  • 我也来谈一下吧。一个1岁的男婴。因发热,腹泻就诊,无呕吐,查血常规正常,大便常规示白细胞+,拟”肠炎”收住入院。予抗感染治疗四天,患儿仍有腹泻,每日解2-3次稀便,复查大便常规正常,但患儿每日有时有哭闹,患儿家长自行至上级医院就诊,诊断为急性阑尾炎。

    教训:患儿每日有哭闹,没有注意查体,另外就是只考虑肠炎,没有考虑外科疾病的可能。以后工作中一定要注意。特别是在现在的医疗环境下,一定得小心再小心。
 
  • 一个病人,5岁,肾病综合症,口服激素2个月后尿蛋白未转阴,来医院就诊,蛋白较低,水肿渐加重,给予低右扩容,血浆支持、适当补液并频繁利尿,出现电解质紊乱,浮肿明显加重,入院后10天突然出现无尿,不得不给予血液透析,后经过反思,得出结论:一是要定期查电解质了解内环境情况,二是利尿的前提是血容量要足,不要因为浮肿明显而不敢补液,否则会使疾病加重。
 
  • 发热伴呕吐半天

    八月大新生儿,入院前7小时左右开始发热伴精神萎糜就诊,就诊时呕吐一次,查体:T39 ℃双肺呼吸音稍粗。查血常规白细胞中性粒明显升高,胸片提示支气管炎抗感染治疗,输液过程中多次呕吐,但未引起足够重视,予加补液,输液过程中排果酱样大便一次,诊断肠套叠,腹部彩起确诊。
 
  • 曾经管过一个患儿,4岁,男孩,还是某位主任的关系户,因为近期出现双下肢疼痛不远走路入院,查体:双下肢腱反射正常,患儿双下肢疼痛以右侧明显,院外关节B超:髋关节滑膜炎。入院后行脊髓磁共振,关节X线等均为发现异常,给予营养神经等药后患儿下肢疼痛缓解出院。住院期间血常规无明显无异常,血色素稍偏低一点,血沉稍高正常值。具体值现在不记得了,出院后过来半个月的样子,小孩好像是发热,到我院门诊发现血常规明显异常,行骨穿发现是白血病。 遗憾是当时患儿查体时就没有按压胸骨有无疼痛;患儿当时住院时血象的确无明显异常;庆幸的是还好没有给他用激素治疗。
 
  • 有日子没来了,今值夜班,再与战友们分享一个:

    那是当年进修外科时看见的。一个九岁多的男孩儿,发现左侧腋窝“包块”一周。家长代诉一周前发现左腋窝有“硬疙瘩”热敷两天后仍不消退,在当地医院化验后诊断“淋巴结发炎”连续静脉输注“头孢呋辛”五天,无明显变化,医生说“淋巴结的炎症是消退得慢些,还得继续用药”。家长比较担心,带孩子去了我师傅那儿。

    师傅仔细的摸了那“包块”,耐心的问了肿大之前的细节,还问了孩子“一周前十天左右有没有玩过猫猫狗狗什么的,有没有被咬伤过。”家长否认,坚称家里的猫.狗都很温顺,从不伤人。

    师傅没多说了,开了血常规,穿刺让家长带孩子去做检查。患儿走后,师傅问我:“知道猫抓病么?这就是一个。”两小时后化验单回来了:“左腋窝包块考虑猫抓病”师傅开了三天的“奈替米星”让那孩子带回去静滴。三天后复诊时包块明显缩小,再续用了两天就停了。患儿家长打电话来连声道谢,说孩子已经好了。

    当时我根本不知何为“猫抓病”看见一例后,映象特别深
 
  • 前天急诊值班,晚上23:00碰着一10岁女孩,腹痛5天就诊。该患当地医院诊断为“肠系膜淋巴结炎”,已静点抗生素3天,腹痛未缓解,伴发热,无呕吐腹痛。当地3次腹部超声示右髂窝少量积液,阑尾未见异常。就诊时患儿被动体位,腹部查体全腹压痛,肌紧张,右下腹反跳痛非常明显。我对家属说,绝对是外科病,阑尾可能性非常大,再复查一次腹部超声吧。家属3分钟后回来找我,超声的大夫说要手术,需要在急诊给我开个心电图。我向超声室大夫询问后得知患儿阑尾已穿孔。超声并非阑尾炎的主要诊断依据。临床碰到好多患儿急性阑尾炎外科症状都非常明显,有时候单是超声不支持,外科大夫就拒绝转入外科,直到有一次主任逼着外科大夫行腹穿抽出脓液才能转到外科。
 
  • 发热时出现四肢冰凉,末梢循环差是很常见的,是体温上升期的改变,少部分甚至表现为指端发绀,多见于有寒战的小孩。一般早期予保暖,非那根肌注减少寒战反应,退热,必要时吸氧上点地塞米松,处理类似输液反应。但是要注意严密观察,如半小时内仍无改善,要考虑别的疾病,另要特别注意高热惊厥的问题。
 
  • 去年刚入儿科,我就碰到这样一个误诊的病例:患儿,男,30分钟,因出生后颜面青紫10分钟入院,G2P1,足月产,剖宫产,W:4KG,出生时无窒息抢救史,胎膜无早破,羊水混浊。当时拟“吸入性肺炎”收入住院,双肺呼吸音粗,无明显啰音。入院后予吸氧、抗感染等治疗1天后好转,家属硬要出院。出院后不到3小时,患儿又出现上述症状,建议转县人民医院治疗(我们是妇幼保健院,儿科住院的人少设备更少,关键是惹不起官司)。那里的主任查房时说听到双下肺有湿罗音,仍诊断:吸入性肺炎,胸片示双肺纹理增粗。住院的头几天患儿各方面表现还算正常,后来就越来越不行了(至于具体什么症状,这儿当时我还真没问清楚),于是转到省儿童医院,诊断:膈疝。最后的结果是花了几万元做手术,人却没有保住。

    不知道主任听到的双下肺湿罗音是不是肠鸣音,胸片没有提示诊断可能是我们基层医院见到这种病例太少了。请问高手,膈疝做手术的成活率是不是很低。
 
  • 一直关注着丁香园内前辈们的讨论和见解。因水平有限一直没有积极发言。昨晚本人值夜班,碰到了的一个重症肺炎的患儿氧气吸收过程中出现的变化,或许各科同仁或许遇见过类似情况。但本人临床经验尚浅。头一次碰见。现将事情经过简诉如下:五点半准时接班,照旧查房一圈,重点看病重病重危的患儿。结果下午收的一个2+月的患儿,入院拟“支气管肺炎”诊治,于晚上八点半时出现烦燥不安,心率>185次/分,口周发绀等典型心衰症状,经利尿强心吸氧等治疗后约二十分钟,患儿生命体征基本稳定,心率142次/分左右,患儿也安静多了,刚好急诊收病人上来,就交待了一下护士接着看护患儿。就收病人去了,但不到五分钟,护士又急呼我过去,报告患儿心率又增快至190次/分,但心电监护血氧掉至85%,患儿是五分钟才前吸了一次痰,脑海中把想到的都思虑了一次,听诊患儿双肺后,自己用手表数了心率,的确有那么快,正考虑着是啥原因导致患儿病情变化,都准备呼叫主任啦。但头一抬看,原来吸氧装置里的氧流量球就快跌到零了,{本医院使用中心供氧}监测供氧压力及用氧量报警装置不在本层,没有及时发现氧气压不足。导致上所述。马上使用备用氧气瓶,经重新供氧后,患儿心率血氧很快平稳下来。另题:十分钟后中心供氧才正常。
 
  • 高热诱发癫痫误诊:患儿女性,5岁,突发抽出半小时,入院时神志萎靡,四肢凉,无花纹,无抽搐,体温39.3.问病史,其祖母说既往无抽搐,血液分析,电解质无异常,给退热药。常规处理,考虑高热惊厥,一般不会再次发作,没用镇静药物。患儿一度清醒,入院后半小时突然发作性抽搐,持续约10分钟,安定静脉推注后逐渐好转。追问病史,患儿曾多次发作,家属一直瞒着亲戚、邻居、幼儿园,怕影响孩子。病情稳定后检查:异常脑电图,省立医院神经科确诊癫痫。长期服药控制良好。

    误诊分析:病史询问不详细;直觉高热惊厥,没再多想,当时应该考虑到热性惊厥鉴别,颅内感染,癫痫等,给家属交代清楚。
 
  • 说个儿外科的

    男孩,8岁,右腹股沟,”阴囊包块2月余“收住,出现初期有轻微疼痛,后来未再疼痛,包块降入阴囊,平卧包块能缩小,但不能完全消失,无发热,咳嗽,腹痛,腹泻,等其他不适,检查右腹股沟区饱满,平卧能减轻,右阴囊睾丸上方可及乒乓球大小包块,不能还纳,无触压痛,无囊性感,透光试验阴性,胸片正常,血常规提示白细胞稍高:1.08万。腹部彩超提示:1,右腹股沟疝,2,肠蛔虫。考虑右腹股沟斜疝,(嵌顿性)行手术治疗,术中发现腹股沟管周围组织均水肿,质脆,疝内容为浑浊的腹腔液体,(以前也见到过浑浊腹腔液体,但是没这个混)没有其他内容物,远端疝囊达阴囊,但是阴囊触诊任然有包块,向下解剖显露,及从远端疝囊内触诊考虑包块为炎变的疝囊外组织,本人手术经验少,差点认为是睾丸或者附睾的肿瘤。但是腹股沟管炎变水肿是怎么形成的呢?是以前嵌顿过吗?腹腔有较浑浊的液体是怎么形成的,跟嵌顿有关系还是跟蛔虫有关系?还请儿外科的高手们释疑。
 
  • 再来一个:12岁,川崎病。

    患儿“发热1~2天伴咽痛”至急诊就诊,查体咽部充血,扁桃体2°肿大,结膜有充血 ,颈部,颈部,,,,,,。了,,,,,,就,颈部淋巴结肿大,按“上感”予“头孢类”抗感染治疗2天,病情未见好转,仍发热,输液第二天全身出现斑丘疹,查血象1万5左右,第三天晚上再次急诊就诊,为了保险起见(第一反应,皮疹不排除药物过敏可能,虽然患儿既往无过敏史),予改为“阿奇霉素”静滴,并建议第二天至皮肤科就诊。结果第二天患儿直接至上级医院就诊,考虑川崎病。最后差点被投诉。

    该病例误诊原因分析及教训:1.对川崎病阳性体征缺乏重视或整体观:比如说结膜充血,部分上感病人亦存在此体征,未重视;比如说颈部淋巴结肿大,很多患儿都有;比如说出现皮疹,条件反射先排除药物过敏;对发热小于5天,无口唇皲裂等患儿,未考虑川崎病。2.后来主任知道此事,批评我,说三次(甚至两次)诊断不明确的患儿应建议第二天至专家门诊就诊!
 
  • 患儿2个月,因“烦哭不安1天“入院,神清,心肺腹查未见明显异常,血常规,电解质,腹部B超,腹平片未见异常,考虑肠痉挛,给予对症治疗,效差。请主任来看,查前囟饱满,有张力,考虑迟发性维生素K缺乏引起脑出血。头部CT确诊。教训:体查不全面,患儿体查容易忽略前囟。
 
  • 曾经碰到一个1岁的孩子,母亲主诉是呕吐,多在夜间卧位发生,无其他不适,来门诊拟"呕吐待查:GERD"收住病房,就觉得比较奇怪,家长诉每次呕吐量少,为口水或粘液,患儿一般情况良好。入院第二天查房时终于看到了家长所谓的吐,原来是惊厥,后立即予查视频脑电图是癫痫。
 
  • 说一例,不知道以上的朋友有说过吗,大家随意看看吧

    一新生儿,出生史无特殊,生后一天,大便已排,吐奶频繁,无哭闹不安,无腹胀,门诊考虑咽下综合征,给予洗胃,第二天仍吐奶,家人外院ct示颅内出血。家人意见较大

    具体查体我未见,或许有前囟张力高或许没有

    教训:呕吐原因比较多,由于门诊病号量较大,解释不到位

    呕吐中枢位于延髓,有两个不同功能的结构,一是神经反射中枢,位于延髓外侧网状结构的背部,接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉、化学感受器触发带等的传人冲动直接支配呕吐动作;二是化学感受器触发带,位于延髓第四脑室的底面,不能直接支配呕吐动作,但能接受各种外来的化学物质或者药物(如洋地黄)或者机体代谢产物(如酮症、尿毒症)的刺激,再转化为神经冲动传导至呕吐中枢(神经反射中枢)
 
  • 前段时间病房收了一个“慢性咳嗽”的患儿,比较有意思,和大家分享一下。

      简要病史如下:

      患儿男,5岁9月,因“反复咳嗽伴气喘5月”入院。患儿在起病前有进食瓜子后呛咳病史,家长诉患儿当时呛咳剧烈,伴颜面青紫,约半小时后患儿将瓜子咳出,颜面青紫缓解,之后患儿一直咳嗽。在当地多家医院诊治,摄胸片示“肺炎”,随按“肺炎”治疗,静脉输液治疗近一月,复查胸片肺炎吸收。患儿咳嗽症状也明显好转,但仍有轻微咳嗽,早晚明显,一直未能痊愈。家长不放心,又到当地省儿童医院就医,查胸部CT:未见明显异常(未见异物影、肺不张和肺气肿); 余相关检查也未见明显异常。当地考虑“感染后气道高反应”,诊断为“慢性咳嗽”。予口服对症治疗,效果不理想。
      遂来我院就医,门诊摄胸片示“双肺纹理增粗”,因胸部CT当地医院已做,故未再查,拟“慢性咳嗽”收入院。
      
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      入院后完善三大常规、肝肾功能、心肌酶、肺功能等检均无明显异常。这类病人常规建议纤支镜检查,家长同意。第3天行纤支镜检查,镜子一进去,便看到声门下有一瓜子。诊断明确“气管异物”。
      
      
      个人体会:异物位置较高,位于声门下,因此当地医院胸部CT未能扫到,故胸部CT提示未见异物影、肺不张及肺气肿等征象,故而放弃了“气道异物”的诊断。
      在临床工作中,对于长期咳嗽的患儿,特别是有明确异物吸入史的,不要轻易放过纤支镜检查,因为气道异物在儿童并不少见。
 
  • 患儿男,8岁,因“发热伴腹痛1天”入院。

    发热以中高热为主,最高体温为39.5℃。病前1月有反复发热,抗生素治疗后体温可降,最长无发热间歇期为1周。病前1周有出现发现,治疗后好转,病前2天大便稍稀。

    查体:右上腹及脐周有压痛,右下腹有可疑反跳痛,余无特殊。

    辅助检查:血液分析:入院时及入院第3天血象高,白细胞30多万,以中性为主,中性0.89,CRP 99mg/L,轻度贫血

    肝功肾功无异常;大便常规:WBC+++/HP、RBC++/HP,隐血阳性;自身抗体阴性

    腹部立位片入院时无异常,第3天复查多个小液平

    腹部B超:入院时提示肠腔内容物杂乱,第3天复查肠壁水肿增厚,右下腹肠区间多个低回声团,直径约0.7~0.9cm

    入院后予以抗感染治疗3天,仍有反复发热,体温为38.0~41.0℃之间,腹痛明显,伴腹泻,大便约十余次/天,黄色稀水样,无粘液脓血。第4天做心脏彩超提示冠状动脉扩张,诊断为不完全川崎病,给予IVIG治疗后,体温下降,腹痛缓解。

    经验教训:国内外资料显示川崎病的发病率呈逐年上升趋势,其中15%左右为不完全川崎病,不完全川崎因临床表现不典型,极易误诊。对于发热>5天,抗生素治疗无效,且实验室检查:血象高,以中性为主,贫血、CRP增高,血脂异常,血沉增快,低蛋白血症等异常时,应警惕不完全川崎病,尽早做心脏彩超了解冠脉情况明确。
 
  • 于是几年前病例。细节之处记忆不详请见谅。

    当时本人才拿证不久,收治一5岁女患儿,以发热、皮疹数天收住院。热峰39度以上,热型不规则。皮疹为风团块样,有瘙痒,热起时皮疹起,热退后皮疹退,如是反复。伴轻微咳嗽,无其他症状。查体:神清反应可,咽部充血,扁桃体Ⅱ°,心肺(—),肝脾未及。门诊血常规示WBC1万8,中性增高,当时我院不能查CRP。诊断:“上感、荨麻疹、败血症?”给予头胞哌酮舒巴坦静滴治疗等,无效。住院期间仍反复发热,皮疹。血培养因时间不够,结果未回,但患儿精神食欲一直不错。最后组织病例讨论,考虑幼年性类风湿性关节炎全身型。写了 详细的病情介绍给患儿家长,到上级医院进一步诊治。患儿出院后血培养示阴性。

    但追访结果很雷人。患儿至市儿童医院就诊住院半月余,仍以“败血症”治疗,热退后出院。但出院后不久又反复发热再次到该院就诊,才以转院诊断“幼年性类风湿性关节炎”治疗,好转。

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