肾动脉狭窄引起的复发作性高血压
2012-02-25 17:14:03   来源:医脉通   作者:  评论:0 点击:

1、病情简介
 
    患者,男性,73岁,反复发作性高血压增高伴有胸闷、气促,不能平卧1个月入院。以夜间休息状态下和输液时多发,有头晕、胸闷测血压增高,严重时伴有咳粉 红色泡沫痰。曾以拟诊为“急性左侧心力衰竭”住当地医院抢救2次,测血压最高达200/llOmmHg。给予硝酸甘油扩冠降压,洋地黄、利尿药等处理后好 转。不发作时无明显自觉不适,体力活动无明显受限。近来加用钙离子拮抗药、复方降压片治疗后,血压能控制在150/90mmHg左右。
 
    既 往史:于14年前曾因严重高血压,药物治疗效果不佳,经检查确诊为“左侧多囊肾伴左肾动脉严重狭窄(右肾动脉正常)”,行左肾切除术后血压降至正常,一直 无其他症状,直至1年前因偶尔出现头晕症状,测血压再度升高,最高达160/90mmHg左右,未规律服用降压药。无糖尿病、高脂血症史,无冠心病心绞痛 和AMI史,偶尔吸烟。
 
    2、相关检查
 
    入 院查体:体温37℃,脉搏92/min,呼吸20/min,血压150/95mmHg,两肺呼音清,无干、湿啰音;心界向左稍扩大,心率70/min,律 齐,无杂音;腹平软,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、脾未触及,肝颈静脉反流征(-);腹部未闻及血管杂音;双下肢无水肿;神经系统检查(-)。
 
    辅 助检查:1)血常规、尿常规、大便常规均正常;2)肝功能、血脂和血糖正常;3)肾功能示血Cr 198mol/L(高于正常);4)血电解质正常5)X线胸片示心影增大,符合高血压心脏病改变,两肺未见明显异常;6)ECG示胸前导联T波倒置;7) 超声心动图示LA 35mm,主动脉30mm,右心室流出道 27mm,,右心室23mm,左心室收缩末期内径23mm,左心室舒张末内径 51mm,室间隔舒张末厚度14mm,左心室后壁厚度12mm。左心室功能EF55%,左心室前壁活动度稍减低;8)血浆肾素0.09ng/(ml.h) (低于正常);9)CAG示左右冠状动脉正常(图1-2);10)肾动脉造影示左肾动脉未显示,右肾动脉严重狭窄(图3);11)腹部B超示左肾缺如,右 肾稍增大,未见囊肿和占t性病变,肾上腺正常。腹腔及后腹膜未见异常占位性病变;12)头颅CT示少许低密度灶,提示腔隙性脑梗死,未见占位病变。

 
左冠状动脉正常
图1  左冠状动脉正常 
 右冠状动脉正常
图2右冠状动脉正常
 
右肾动脉严重狭窄
图3右肾动脉严重狭窄
右肾动脉支架术后造影
4右肾动脉支架术后造影

    3、诊断:原发性高血压2级;右肾动脉狭窄
 
    4、治疗
    
    右 肾动脉支架置入治疗(图4),术后1个月,口服非洛地平5mg/d,血压140/85mmHg;无气喘、胸闷症状;PRO阴性;SCr174μmol /L;术后6个月,停服任何降压药,血压130/75mmHg;无气喘、胸闷症状发作;PRO阴性;SCr 138μmol/L。

    5、讨论
    
    肾血管性高血压约占所有高血压病例的5%-10%,有人提出在高血压患者中67%有肾动脉狭窄。在无尚血压l者的腹主肾动脉造影中也可有3%~32%的病例显示不同程度的肾动脉狭窄。请大家就以下进行讨论:
 
    1)肾血管狭窄在什么情况下会引起的高血压?
 
    2)肾动脉狭窄发生高血压的机制是什么?
 
    3)依据周围血管肾素水平肾血管性高血压分为哪3种类型?

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