骨痛慢性肾衰M蛋白血症
2012-02-23 14:03:39   来源:中国医学论坛网   作者:  评论:0 点击:

Step 1 主诉及现病史

  患者女性,59岁。因“骨痛7年余,发现肾功能不全5年余”入院。

  自2002年起,患者无明显诱因出现双侧季肋部疼痛,后逐渐进展为腰骶部疼痛,就诊于外院骨科,查腰椎磁共振成像(MRI)未见明显异常,间断对症止痛治疗。

  2004年起,患者出现尿中泡沫增多,无颜面浮肿、尿量减少、夜尿增多及高血压等,外院检查发现血肌酐升高(自述约200 μmol/L),考虑“慢性肾功能不全”,予复方α-酮酸和金水宝等对症治疗。

  2005年起,患者骨痛症状加重,部位累及四肢、后腰和季肋部,乏力明显,不能行走,于外院查血沉(ESR)为50~90 mm/h↑,考虑“风湿性 多肌痛?继发性骨质疏松可能性大”,予小剂量激素治疗近两年(泼尼松5 mg qd×1年→泼尼松2.5 mg qd×1年)及阿仑膦酸钠对症治疗,病情 无明显好转。

  患者为中年女性,以全身骨痛起病,骨质疏松明确,给予二膦酸盐治疗效果不佳。之后发现肾功能不全,按照慢性肾功能不全进行非透析治疗。

  这一阶段的问题是,骨痛和肾功能不全之间是否有相关性。是单纯绝经后骨质疏松合并慢性肾病还是用一元论解释?肾性骨病可以表现为骨质疏松,但不好解释患者的骨痛在先。

  接下来须行进一步检查,包括尿液、肾功能以及电解质尤其是钙磷代谢等以明确诊断 。

  Step 2 本次入院前情况

  2009年7月,患者因骨痛加重伴食欲下降,就诊于我院内分泌科。

  胸腰椎X线平片提示“骨软化症”。尿常规:红细胞(RBC)25 cells/μl,蛋白(PRO)0.75 g/L。血气分析(自 然):PH 7.22,PaO2 87.5 mmHg,PCO2 30.6 mmHg,HCO3- 12 mmol/L,碱剩余 (BE) -14.30 mmol/L。血免疫固定电泳:M蛋白为λ轻链型。

  予碳酸氢钠纠酸、补充维生素D3及碳酸钙对症治疗,怀疑为“多发性骨髓瘤(MM)”,收入血液科病房。

  起病以来,患者身高缩短12 cm(156 cm→144 cm),体重下降约10 kg。病程中有口干,进食不需水送服。无眼干、口腔溃疡、皮疹、关节痛及雷诺现象等。

  既往史 1988年因黄体破裂行“左侧卵巢切除术”。1993年因淋巴水肿行“左下肢淋巴改道术”,术后病情有反复。

  个人史、月经婚育史及家族史 无特殊。

  入院查体 生命体征平稳, 神志清楚,轮椅入室,查体合作,贫血貌,全身浅表淋巴结未及肿大,甲状腺Ⅰ度大,表面略不平,未及结节和震颤。心肺腹部查体未见异常,左下肢橡皮样水肿,右下肢散在淤斑。

  患者辗转于内分泌科和肾内科,意外发现M蛋白血症,怀疑“多发性骨髓瘤(MM)”。

  在MM患者中,80%有骨痛,肾脏受累也十分常见,误诊率有报道高达60%。那么,此患者是否又是一个被误诊的MM病例呢?

  Step 3 完善MM相关检查

  入院后,针对M蛋白进行了如下检查:血免疫球蛋白(Ig)G 9.52 g/L,IgA 1.40 g/L,Ig M 17.50 g/L↑;血轻 链:κ 1790 mg/dl↑,λ 732 mg/dl↑;24 h尿轻链定量κ 2.376 g↑,λ 2.322 g↑。

  头颅X线平片:未见明显异常。

  全身骨显像:双肩、双肘关节、双肩胛骨、双侧肋骨、双股骨上段、双胫骨上段、左跗骨区可见多发异常放射性增高区,余骨骼大致正常。左下肢软组织内见放射性弥漫性分布,考虑与淋巴水肿有关。

  骨髓涂片:增生尚可,M:E=4.06:1,粒系、红系、淋巴、单核细胞比例形态正常。巨核细胞3个,血小板少见。

  血常规:白细胞(WBC)5.31×109/L,中性粒细胞百分比(N%)75.1%,血红蛋白(HGB)82 g/L↓,平均红细胞体积 (MCV)91.7 fL,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)332 g/L,血小板(PLT)87×109/L↓,外周血涂片白细胞分类大致正常。

  在鉴别诊断方面,M蛋白血症可分为三类:① 浆细胞病,包括MM、淀粉样变性、巨球蛋白血症、意义未明单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)、POEMS 综合征等;② B淋巴细胞恶性增殖性疾病,如B淋巴细胞白血病及淋巴瘤,恶变的B 淋巴细胞可分泌出大量单克隆免疫球蛋白;③ 继发性M蛋白血症,如结缔 组织病、肾脏疾病和一些良恶性肿瘤,亦可继发单克隆浆细胞的增生。

  本患者除M蛋白血症外,还有贫血、骨病及肾功能不全,符合多项症状性骨髓瘤CRAB(高钙血症、肾病/反复感染、贫血、骨病)的临床特点,考虑MM可能性大。

  但经仔细分析,MM诊断并不能成立,原因如下:① 患者不仅有血尿轻链λ升高,还同时有轻链κ升高,不符合MM单克隆M蛋白升高,其他球蛋白降低的特 点;② 骨髓中未见异常浆细胞;③ 目前,MM仍为不可治愈疾病,经常规治疗后,患者的中位生存期为36个月左右,而此患者病史已有7年,用MM无法解 释。另外,患者亦无白血病及淋巴瘤相应的临床表现,如发热、淋巴结肿大、白细胞总数和(或)分类异常等,故暂不考虑淋巴系统恶性增殖性疾病。

  因此,M蛋白的出现另有原因。此时关注的重点应回到较为突出的肾功能不全和骨质疏松上来。

  Step 4 肾功能不全相关检查

  尿常规显示:比重(SG)1.015,pH 6.0,PRO 1 g/L,WBC 125 cells/μl,RBC 25 cells/μl,尿糖(+)。

  血生化显示:血肌酐(Cr)396 μmol/L↑,尿素氮(BUN)11.83 mmol/L↑,尿酸(UA)139 μmol/L↓,钾 (K)3.7 mmol/L,血糖6.7 mmol/L。依据Cockcroft公式[Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/85×Scr(mg /dl)(女性)],计算出肌酐清除率为10 ml/min。

  血气分析(自然):PH 7.222,PaO2 89.4 mmHg,PaCO2 29.7 mmHg,HCO3- 11.8 mmol/L,BE -14.5 mmol/L。

  尿氨基酸:(+)。

  曾尝试对患者进行肾脏活检,以进一步明确肾脏病变的严重程度,但B超发现其双肾缩小,皮质变薄,活检风险太大,故未进行。

  依病变部位不同,肾衰原因可分为肾前性(各种原因造成的灌注不足)、肾性(包括肾小球性、肾小管性、间质性、血管性)和肾后性(各种原因造成的尿路梗阻所致)。本患者无灌注不足表现,亦无尿路梗阻证据,故考虑慢性肾功能不全为肾性因素所致。

  肾脏病变又可进一步定位于肾小球、肾小管间质和血管。肾小球性疾病患者易出现大量蛋白尿、血尿,异形红细胞>80%,可能较早出现水肿及高血压;肾小 管间质疾病患者尿液检查相对干净,但贫血相对较重,可出现小分子为主的轻微蛋白尿、糖尿、氨基酸尿、低比重尿及代谢性酸中毒;肾脏血管疾病患者主要表现为 继发性高血压,肾血管B超和肾动脉造影可明确。

  本患者有糖尿、氨基酸尿、严重代谢性酸中毒、轻度蛋白尿、血尿及贫血,但无高血压和水肿等表现,考虑其病变定位于肾小管间质,符合范科尼综合征表现。范科尼综合征即近端肾小管功能不全,表现为肾小管酸中毒,合并糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿等。

  至此,患者慢性肾功能不全、慢性间质性肾炎、范科尼综合征诊断明确。那么,肾病能够解释骨病么?下面进一步分析患者骨病的特点。

  Step 5 骨病相关检查

  骨代谢指标显示:血钙(Ca)2.24 mmol/L,磷(P)0.48 mmol/L↓,碱性磷酸酶(ALP)989 U/L↑,甲状旁腺素(PTH)91.1 pg/ml↑,1,25二羟基维生素D3[1,25(OH)2D3]13.76 pg/ml↓。

  胸腰椎X线片如下图。

 

 

  人体内的钙磷代谢涉及3种离子(钙、磷、镁)、3种激素[PTH、降钙素(CT)、维生素D3]和3个器官(骨、肾、肠)。患者范科尼综合征诊断明 确,近端肾小管的功能障碍致使25(OH)D3向1,25(OH)2D3的转化出现障碍,血中1,25(OH)2D3水平降低,新形成的骨基质不能正常钙 化;同时,患者存在严重代谢性酸中毒和骨盐溶解,可共同导致骨软化症。

  骨软化症患者外周血1,25(OH)2D3降低、继发性PTH升高,血Ca和P正常或降低,而骨形成的指标ALP升高。影像学特征性表现为长骨骨骺软 骨带明显增宽,呈毛刷状、杯口状改变。本患者钙磷代谢指标及影像学特点均提示骨软化症诊断明确,由慢性间质性肾炎、范科尼综合征和代谢性酸中毒所继发。

  那么,患者的慢性间质性肾炎和范科尼综合征又是如何引起的呢?分析病因包括原发性肾病和继发于其他疾病[如MM、重金属(镉、铅)中毒、结缔组织病等]。如前所述,MM已除外,重金属中毒没有证据。因此,须除外其他继发性疾病。

  在对患者的细致查体及入院常规检查中我们还发现,患者的甲状腺Ⅰ度增大且质地不均。胆管酶升高明显,故分别行相应的进一步检查。

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