乙型肝炎病毒相关性肾炎
2009-05-26 20:37:14   来源:   作者:  评论:0 点击:

一、定义 本组疾病目前尚无明确、统一的定义。根据国内HBV-GN座谈会纪要(纪要,)对HBV-GN命名中解释的精神,作者暂时将之定义为:“继发于慢性HBV感染以肾小球损害为主的肾脏免疫性炎症”。上述定义表达了以下含意:①HBV-GN是一组继发性肾小球疾病,是慢性HBV感染的肝外表现之一,HBV-GN既可并发于HBV感染所致的肝损害(诸如各型肝炎、肝硬化等),也可与继发于HBV感染的其他肝外表现(诸如荨麻疹、关节炎等)并存;②HBV-GN的始动因素是慢性HBV感染,而非乙型肝炎等肝损害本身及与其相关的病理生理过程(例如黄疸),故少数患者并无乙型肝炎病史,甚至因肾小球肾炎就诊时,肝活检仍示正常肝组织;③对HBV-GN中肾小管-间质损害的相关研究正在深入,故其虽以肾小球损害为主,但与原发性肾小球疾病一样,肾小管-间质的损害不可忽视。

二、疾病概况 现将本组疾病的历史、HBV感染的流行及传播、HBV-GN的病理分型及其发病机制等简介如下。

(一)历史回顾
1、1971年Combes等首次报道,1例53岁男性患者,因输血后肝炎而产生持续的Australia抗原(Au抗,即HBsAg)血症。肝炎后1年1个月他出现下肢水肿及腹水,3个月后他被诊断为膜性肾病(MN)。肾组织免疫荧光检查发现,Au抗、IgG和C3形成的免疫复合物在肾小球沉积。以上发现提示,Au抗参与形成的免疫复合物在肾小球沉积,引发弥漫性MN病理学过程的发生。从此,“HBV-GN”为人们所认识。

2、1989年10月20~21日《中华内科杂志》编委会在北京召开HBV-GN专题座谈会,讨论结果于1990年以“纪要”形式在该杂志发表。

http://www.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/760261_1.html

huanglei wrote:
我有一患者,女性,15岁。病理证明乙肝相关性肾炎,膜性肾病,院外用过贺普定,乙肝DNA酶转阴,擅自停药后反跳,现用贺普定和干扰素3个月,DNA酶再次转阴,E抗原滴度下降,但仍阳性,一直有大量的蛋白尿(7-10g/24小时)已持续3个月,未用免疫抑制的治疗,请对治疗能给些建议,谢谢!

zhangxiaoxian wrote:
乙肝肾患者蛋白尿持续3月(7-10g/24小时),不知道血白蛋白多少,如果也持续很低的话,考虑患者肾病状态较严重,一般这样我们这边教授建议给予激素处理,当然风险很明显,即患者乙肝用贺普定和干扰素3个月,疗效不是很稳定。但还是建议用激素冲击处理以逆转肾病状态。
至于免疫抑制剂,更要慎重,建议不用。以上仅是我粗浅的意见.


泥鳅 wrote:
根据个人经验,我们这里是联合激素+免疫抑制剂+拉米扶定的。激素和免疫抑制剂的剂量可以偏小,激素用药时间可以相对偏短,而且用药期间必须密切观察DNA酶有无升高。总的用药结果患者尿蛋白可以减少甚至转阴的。
所以,你可以结合情况在签署同意书的情况下用药试试。
如果不用药的话,着这样下去,这么多的尿蛋白,预后不会好的
或者实在不敢用激素的话,抗凝和ACEI和ARB应该没有关系吧。
参考用药;
1免疫抑制剂:MMF 1.0-1.5/D ,半年左右开始减量,用药1年作用
2激素:起始量:0.5-0.8-1.0mg/KG/D,根据病理类型和临床许可情况而定,缓解的时间可能在8-12周左右,如果起始量小可等到部分缓解时再按正规减量,如果起始量已足,则需按正规8周减量无论有无缓解。
3拉米扶定:0.1 qd用药时间与激素持平或1年左右
4就算血压偏低,也可以在住院情况下观察从小剂量加起看。有时不一定会有血压下降,而且随着全身情况改善,血压有可能上升
5以上仅供参考,个人经验,无循证依据。不过你可以搜一下国内的全文,有类似的相关文章。

目前多提倡要抗病毒的基础上,再进行其它的治疗,在抗病毒的基础上,才能使用激素,以防止病毒的反跳.
关于乙肝相关肾炎的定义和诊断确实比较含糊,楼上已经说明。
关于发病机制:
1、免疫复合物沉积致病。存在乙肝病毒的活跃复制,肾组织中有抗原的表达,目前认为比较重要的是: HBeAg循环免疫复合物的沉积(Johnson RJ,et al.Kindney INT,1990;37:663)是膜性肾小球肾炎 病变的肾脏小球主要沉积成分;膜增殖肾小球肾炎 有外膜肽段免疫复合物沉积,IgG C3等沉积。
2、肾组织中有乙肝病毒复制,可以检测到RNA DNA ,病毒直接感染可能对肾脏的损伤
3、闻玉梅院士的研究所,在杭州第10届感染病年会报告,HBsAg转基因小鼠,证实单纯HBsAg的持续表达也可以致病
关于本病人的治疗,以下是本人观点:
我老板常说处理问题,要分清主要矛盾和次要矛盾。
本病人存在两个矛盾:
一、乙型肝炎;二、乙肝相关肾炎
两对矛盾是相互联系的,存在因果,又相互制约。第一个矛盾是第二个矛盾的原因,也就是说乙肝是肾炎产生的根本原因;治疗肝炎若应用干扰素,可能加重肾病;免疫抑制剂治疗肾病有可能加重病毒复制。
我认为本病人治疗方案以下几种:
上策 从楼主的语气中感觉:“现转氨酶中度升高;蛋白尿、肾功能轻度异常。”两种矛盾同时存在,但都不是那种必须马上解决的状态(严重失代偿);也就是说病情上都为轻中度损伤;这种情况下,我认为可以首先解决根本矛盾,我建议使用干扰素,可以尝试PEG-IFN-a2b,小剂量逐渐增加剂量,兼顾次生矛盾,密切监测肾功能及尿蛋白的变化。理由:第一、若控制乙肝,肾病犹如釜底抽薪,自然缓解;(Bhimma R,hepatitis B virus-associated nephropathy .Am J Nephrol,2004,24:198-211);第二、本病人年轻,选择干扰素疗程有限;即使本方案行不通,可以退而求其次;第三、骆抗先第三版报道对于伴发肾炎的乙肝比无肾炎的病人有更高的HBeAg血清转换率,甚至表面抗原转换;第四、聚乙二醇干扰素主要分布在肝脏。若发现尿蛋白增加,肾病加重,可停用干扰素,根据肾功能决定是否需要免疫抑制剂。若行不通,可以改为核苷类抗病毒。
中策 核苷类似物抗病毒,文献报道可以改善肝功能;比较安全的策略。但是疗程不确定,何时停药?耐药病毒反弹比较麻烦。
下策 核苷类联合免疫抑制剂。之所以我称之为下策,这样做表面上两个矛盾同时解决,很牛!其实不然。不利之处在于: 第一免疫抑制剂促进病毒复制不利于原发病的抗病毒,可能血清转换率低,治疗疗程会很长,经济负担;第二、免疫抑制状态,为乙肝病毒耐药埋下了种子,更容易耐药;多重耐药时进退两难。
下下策 单独免疫抑制剂,如果说这种决策10年前被采用,有情可原,2009年就不可饶恕,多少例免疫虚损状态导致的肝衰竭,足以引起我们的警惕。

关于乙肝相关肾炎的定义和诊断确实比较含糊,楼上已经说明。
邢** 男 25岁
发现澳抗阳性10年。
患者10年前学校查体时发现澳抗阳性,肝功正常,未治疗,定期复查肝功能均正常。8年前,复查肝功异常,故于当地医院行保肝降酶治疗后病情好转出院。后仍定期复查肝功能,时有异常,未予重视及治疗。1年前开始,患者出现双下肢水肿,并收入我科,入院后查肝功正常,HBVDNA阴性,24小时尿蛋白明显升高。予行肝穿刺提示慢性肝炎,肾穿刺提示乙肝相关性肾炎,故出院于肾内科门诊继续治疗。1月前,患者复查肝功异常,HBV DNA阳性,为求进一步诊治,今入我科。
神志清晰,精神可,全身皮肤巩膜未见明显黄染,未见肝掌及蛛蛛痣。心肺(-)。腹平软,全腹未及明显压痛及反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。移动性浊音(-),双下肢水肿(-)。
肝功能(2009-1-31):TP61.6g/L ALB37.8g/L A/G1.5 ALT537U/L AST508U/L GGT215U/L AKP95U/L TBIL18.7umol/L DBIL7.8umol/L CHEB 6151 U/L
乙肝全项(2009-1-31):HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)
乙肝PCR(2009-1-31):HBV-DNA8.65*106
尿常规(2009-2-11):尿潜血 阴性(-) 尿蛋白 1+
血常规(2009-2-11):WBC 3.13 ↓ 10~9/L RBC 3.52 ↓ 10~12/L HGB 109 ↓ g/L (120-160) 中性粒细胞百分比 38.7 ↓ % 淋巴细胞百分比 41.2 ↑ % 单核细胞百分比 17.3 ↑ %
肝功能(2009-2-11):ALB 28.5 ↓g/L Glu 22.6 g/L ALT 127.1 ↑U/L AST 83.0 ↑U/L GGT 170.3 ↑U/L TBIL 8.54 umol/L
肾功能(2009-2-11):BUN 3.11 mmol/L CR 50.20 ↓ umol/L

说明:该病例不是我负责,在讨论抗病毒方案时得知,就凭当时记忆发了帖子,具体数值有出入,但不影响该内容的讨论。
还请各位多多包涵,以后不会如此大意。


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