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TAVI前景光明,有望扩大适用人群
2012-06-11 18:19:06   来源:医学论坛网   作者:  评论:0 点击:

本期辩题:“如何正确认识TAVI与主动脉瓣狭窄外科手术间的关系?TAVI能否取代外科治疗?TAVI在我国应积极推进,还是谨慎进行?”

前景光明,有望扩大适用人群

  “国内同行应奋起直追,携手促进TAVI在我国的发展,使更多钙化性主动脉瓣狭窄患者受益。在不久的将来,TAVI将改变主动脉瓣狭窄的标准治疗,可能成为常规手术。”——葛均波教授

前景光明,有望扩大适用人群

  钙化性主动脉瓣狭窄(CAS)是老年人的一种常见疾患,其重症患者预后很差。随着我国老龄化进程的不断加速,此类患者呈现出逐渐增多的趋势,合理治疗这一疾病对于提高老年人的生活质量与改善预后具有重要意义。

  长期以来,外科手术一直是主动脉瓣狭窄(AS)的主要治疗措施。经导管主动脉瓣置入术(TAVI)的临床应用,为此病的治疗提供了新手段。与其 他介入治疗技术相似,TAVI的初步成功引起了国内外学者的广泛关注,世界多个国家均已积极引进这一技术。然而,如何正确认识TAVI与主动脉瓣狭窄的外 科手术治疗之间的关系、TAVI能否取代外科治疗却是一个充满争议的话题。客观认识TAVI的优势与不足,对于引导这一技术在我国健康有序的发展至关重 要。

  证据显示,TAVI总体结果令人满意

  目前研究证实,TAVI不但可降低症状性CAS患者主动脉瓣跨瓣压,改善症状,提高患者生活质量及6分钟步行距离,还可以提高心肌功能,逆转左室重构,降低脑钠肽水平。

  此外,TAVI还可降低患者死亡率。既往研究绝大多数为短期随访结果,而近期发表对70例TAVI患者三年以上随访研究显示,患者生存率为 57%,患者的跨瓣压由术后10.0 mmHg升至3年时12.1 mmHg (P=0.03),瓣膜面积由(1.7±0.4) cm2降至 (1.4±0.3) cm2 (P<0.01)。84%患者术后存在轻微至轻度反流,但随访期间反流保持不变或有所改善。无病例发生瓣膜腐化、支架断裂变 形或瓣膜移位。该研究显示TAVI具有良好的中远期效果。

  2010至2011年, 6项大型登记研究及一项随机对照研究(PARTNER)公布,证实无论使用Edwards或CoreValve瓣膜支架,无论是经心尖或经股动脉途径,TAVI总体是安全、有效的。

  6项大型登记研究结果显示,TAVI总体结果比较满意。TAVI操作成功率很高(93.8%~98.4%),30天生存率 82.2%~92.9%,1年生存率76.1%~84.2%,并发症发生率中除起搏器置入较高外其他均较低。由于入选的是高危、高龄患者,该结果可接受。

  PARTNER B研究证实,对于外科手术禁忌的重度CAS患者,TAVI优于传统保守治疗;而PARTNER A研究证实,对于外科手术高危的重度CAS患者,TAVI与外科手术效果相当。该研究为TAVI的安全性及有效性提供令人信服的证据。

  在2012年美国心脏病学会(ACC)科学年会上,林克(Linke)博士公布了ADVANCE 登记研究的6个月结果。该研究共纳入2010 年3月至2011年7月间1015例患者,患者来自12个国家44个医疗中心。 30天时,8.3%的患者发生主要不良心脑血管事件(MACCE)。总死 亡率和心脏病死亡率分别为4.5%和3.4%。引人注目的是,仅2.9%患者发生大卒中。6个月时,全因死亡率为12.8%,心血管疾病死亡率为 8.4%。

  罗德斯-卡博(Rodès-Cabau)博士公布了加拿大6家医疗中心2005年1月至2009年6月期间的4年(平均3年)随访数据。非心脏 疾病死亡病因中,卒中占8.1%,远远低于主要死因。整个系列研究中,30天卒中发生率(包括在加拿大进行的首次病例研究)为2.3%。值得注意的 是, 30天需心脏起搏器置入的患者仅占4.9%。

  手术并发症难题逐渐解决

  虽然TAVI仍有一定并发症发生率,但随着器械改进、手术经验积累,手术并发症的发生率已在逐渐降低。

  避免将瓣膜支架放得太低、避免选择直径过大的瓣膜、对已存在右束支传导阻滞的患者选用Edwards瓣膜等措施,可减少置入起搏器的风险。为了减少TAVI脑卒中发生,目前研发出的一种经桡动脉放置血栓导流装置已获CE认证,有望减少围手术期脑卒中的发生。先前TAVI术使用的是21-F甚至更大的动脉血管鞘及输送系统,由于创口较大,局部的血管并发症较高。随着18-F及更小型号输送系统的研发和采用,该并发症发生率明显减低。

  瓣周漏是TAVI手术另外一个棘手并发症,已被证实与长期生存率相关。加强TAVI影像学研究,选择合适型号及形态的瓣膜,将减少这一并发症的发生。

  我们的经验

  复旦大学附属中山医院自2010年10月实施国内首例人体TAVI术,目前已完成3例TAVI,手术均成功,顺利出院。术后所有患者跨瓣压差明 显改善[(84±15) mmHg 对(6±3)mmHg],有轻微至轻度瓣周漏。病例1围术期未发生任何并发症;病例2术后出现一过性完全性左束支传导 阻滞;病例3出现3度房室传导阻滞(置入永久心脏起搏器)、心包填塞(经心包穿刺引流等保守治疗后好转)及急性肾功能损害。目前三例随访均超过1年(1例 超过18月),患者仍生存,跨瓣压差稳定在较低水平,仅有轻微到轻度瓣周漏,而患者症状明显改善,NYHA心功能分级均提高1级。初步经验显示,使用 18F-Core Valve瓣膜系统对高危重度CAS患者行TAVI术安全有效。

  更低危患者或有望接受该治疗

  在实践中,接受TAVI的患者已有向中危、中度狭窄发展趋势。如6大登记研究入选患者基线特征主要是外科手术禁忌或高危患者,但也有中危患者(大部分患者EuroSCORE>20分,也有相当比例患者在10~20分)。

  值得一提是,朗格(Lange)等新近在《美国心脏病学会杂志》发表研究,将420例TAVI患者按术前手术风险高低按四分位分为四组,每组 105人。Q1组比Q4组EuroSCORE[25.4 ± 16.1%)对(17.8±12.0%),P<0.001]及STS评分 [(7.1± 5.5%)对(4.8 ± 2.6%),P>0.001]高。从Q1至Q4组,30天(11.4%对3.8%)及6个月(23.5%对 12.4%)死亡率逐渐下降。该研究显示,年轻、低危患者群TAVI死亡及心血管事件发生率更低。可以预见,低危患者较高危患者将有更大临床获益。该研究 为在更低危患者中实施TAVI提供了令人鼓舞的证据。

  我国TAVI发展相对落后,截至目前只实施10余例。国内同行应奋起直追,携手促进TAVI的发展,使更多患者受益。在不久的将来,TAVI将 改变主动脉瓣狭窄的标准治疗,可能成为常规手术。PARTNER研究主要负责人莱昂(Leon) 指出:“以TAVI为代表的结构性心脏病介入治疗将成为 今后心血管介入治疗创新发展的最重要方向。” 我国心血管病学发展不可能也不能独立于世界心血管病学发展潮流之外。

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