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心脏手术微创右腋下直小切口
2012-03-08 19:48:39   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

 随着心脏外科技术的发展,麻醉、体外循环和围手术期监护等各个方面水平的不断提高,与心脏手术相关的死亡率和并发症发生率逐年下降,与此同时患者对心脏手术的预期疗效也明显提高。在保证手术安全和质量的前提下,为达到美观、减少损伤、加快恢复和减少医疗费用的目的,以小切口手术为主的微创心脏外科手术研究越来越受到重视,心脏外科微创化将是当代医学发展的必然趋势。

  近十余年来心脏外科医生尝试应用多种方式,力求在矫治心脏畸形的同时减少手术所造成的创伤。包括胸骨下端小切口、胸骨旁小切口、左前外侧切口、 右前外侧切口、胸腔镜辅助外科治疗、机器人手术等等。但这些方法有的存在需经股动脉插管建立体外循环,且可能损伤一侧或双侧乳内动脉的弊端;有的需要增加 一些非常规的心脏直视手术路径,增加手术难度;有的术中需要使用胸腔镜、机器人等昂贵器械,加重患者的经济负担。

  基于对心脏外科各种手术技术及技巧的整体把握,和对常规正中切口简单及复杂心脏手术的熟练掌握,南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科自2001年起逐渐将微创右腋下直小切口应 用于心脏外科手术。从最初简单的房间隔缺损、室间隔缺损,逐渐过渡到后来的二尖瓣置换、主动脉瓣置换术以及复杂的双瓣膜置换术、二尖瓣成形术、主动脉瓣成 形术等多种心脏外科手术,取得良好的临床效果和社会效应。与传统胸骨正中切口心脏手术相比,微创右腋下直小切口心脏手术对于减轻手术创伤和出血以及保持原 有的胸廓支架、结构和外观完整等方面具有很大的应用价值,并不增加手术死亡率和术后并发症,切口长度较正中切口明显缩短、更为隐蔽,美观效果更好。该技术 刚刚获得中华医学会中华医学科技三等奖。

右腋下直小切口美容效果良好

  手术方法:患者左侧卧位60°,双上肢自然放于头侧或右上肢吊于固定架上。切口自第3肋间至第5肋间,长约7-9cm,并在腋中线第7肋间切 1.5cm小口备用,紧靠第4肋骨上缘(第3肋间)进胸。以湿盐水纱布将肺压向胸腔后方。沿膈肌水平向前呈L型切开、充分悬吊心包。用一把长扁桃钳将主动 脉进一步向下牵拉后,以另一把长扁桃钳夹住主动脉插管前端,帮助完成主动脉插管。经手术切口放入上腔静脉插管,经第7肋间小切口导入下腔静脉插管,均为直 角管。阻断升主动脉,经主动脉根部插管灌注心脏停跳液,行心内直视手术。待体外循环结束后,拔除主动脉插管,缝合心包上段大部分,经第7肋间小切口放置胸 腔引流管。

  右腋下直小切口体位

  需要注意的是:1、右腋下小切口术野深,距心脏位置远,需充分悬吊心包,使心脏位置变浅。可交替使用撑开器显露术野;2、选择第3或第4肋间进 胸,用一把长扁桃钳向下牵拉升主动脉,用另一把长扁桃钳夹住主动脉插管前端,帮助完成主动脉插管;3、在腋中线第7肋间切1.5cm小口,导入下腔静脉插 管,减少插管占用术野,便于操作,术毕作为放置胸腔引流路径;4、间断缝合心包时,近膈肌端留口充分引流,以防止术后心包积液;5、关胸前充分膨胀肺,以 防止术后肺不张。

  不过,右侧胸腔内恶性肿瘤,右胸腔胸壁活动性结核,心功能IV级,重度肺动脉高压,合并有心脏左侧结构病变(左室流出道病变、肺动脉病变、动脉导管未闭等)是应用该手术的禁忌。但右侧胸腔或心包粘连并不是微创右腋下小切口的禁忌。

  该术式已应用于5000例患者,取得了良好的临床效果、经济效益和社会效应。与常规胸骨正中切口相比,右腋下直小切口技术在不影响手术疗效的前 提下,显著减少患者术后的引流量、ICU住院时间、呼吸机辅助时间,同时手术切口较为隐蔽,美容效果良好。另外,该技术不需要股动脉插管,可以避免远期股 动脉狭窄,尤其适用于儿童及青少年。关于该技术的研究结果发表在 Annals of Thoracic Surgery,Journal of Cardiac Surgery,Journal of Cardiothoracic Surgery 等国际著名胸外科杂志获得业内一致好评。

作者:南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科主任 王东进(附图片2幅)

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