多次局部复发累及髂骨的结肠癌罕见病例报道
2015-01-06 20:30:42   来源：   作者：  评论：0 点击：

40-50%的结直肠癌会出现复发，10-30%结直肠癌表现为局部复发，复发结直肠癌可以手术治愈，5年生存36–45%，60%可R0切除。很少有报道涉及多次复发结直肠癌，缺少相关治疗规范。美国Andrew Schumacher医生在BMJ CASE REPORT杂志上报告了一例髂骨累及的结肠癌再次局部复发及治疗，并对相关文献进行了回顾。
一名77岁男性2007.5经结肠镜诊断右侧结肠腺癌，手术治疗，诊断时CEA 34 ng/mL。术中发现肿瘤浸润结肠周围脂肪和盲肠，与右腹壁粘连并浸润至腰肌。右侧结肠、回盲部起始14厘米回肠切除。病理学示2级，浸润淋巴血 管，pT4pN0M0，IIB期，手术边缘阳性（R1），26个淋巴结未见累及。
术后辅助化疗和54Gy放疗，化疗方案奥沙利铂+5-氟脲嘧啶，因为5-氟脲嘧啶耐受差，换为卡培他滨。腹部和盆腔随访CT未发现转移，2007.6 CEA 4.31ng/mL。2008.9疝气修补术，术中发现右侧腰肌处一可疑病灶，病理为腺癌，CEA 9.31ng/mL。2008.10接受45 Gy放疗和卡培他滨+奥沙利铂化疗。2012.2结肠镜吻合口活检阴性。
2012.3出现右髂疼痛，CEA 83.2ng/mL。腹部和盆腔增强CT显示髂肌处有一显影强化肿物侵入髂骨，细针活检腺癌。2013.2 PET-CT发现右半盆骨上部连续的糖代谢增高区，累及回肠前部，显示局部复发恶性肿瘤（图1）。其它部位无糖代谢增高区。患者接受射波刀治疗，4个周期奥沙利铂化疗。

图1. 2013.2PET-CT示右上半骨盆局部糖代谢增高，延伸至前髂骨并进入腹腔。
2013.4胸腹及盆腔CT显示右髂骨病灶，未发现其它病灶（图2）。2013.6 CEA 111ng/mL，再行2周期5-氟脲嘧啶+伊立替康治疗，2013.8 MRI显示右侧盆腔内一病灶侵及髂骨前部和右髂肌（图3）。2013.9 CEA164.7ng/mL，提示肿瘤负荷增加。病人再次接受手术治疗。

图2. 2013.4增强CT示右髂骨溶骨病灶。

图3. 2013.8增强MRI证实右髂嵴病灶并延伸至右髂肌。
入腹后发现病灶累及右髂骨、回结肠吻合口、部分小肠。术中X线示右髂骨溶骨性病灶约5厘米，边界不清。回结肠吻合口与右腹壁粘连，分离粘连后沿回肠切除，小肠切除29厘米。冰冻切片示纤维化，无腺癌证据。切除纤维化的吻合口后重新吻合回肠和结肠。然后切除骨病灶，病理腺癌，侵及结缔组织，切缘阴性（图4）。


图4. 2013.9手术病理切片显示腺癌侵袭入骨。

手术进行3小时50分，病人耐受良好，术后合并症仅为切口感染。术后可以行走，出院。术后2周随访，右髋行走时轻微疼痛。建议病人术后6个月内监测CEA水平，并行胸腹及盆腔CT检查。2013.12 CEA77.9ng/mL，说明病人体内仍存在肿瘤负荷。
2013.12-2014.4接受贝伐单抗400 mg/2 w，卡培他滨1000 mg/月，2014.1、2014.2、2014.3、2014.4 CEA分别为47.4ng/mL、51ng/mL、58ng/mL和131ng/mL。病人PS评分一直很好，拟在2014.7再次PET-CT检查。
结直肠癌表现为单纯局部复发较少见，治疗非常个体化。累及骨的局部进展期结肠癌治疗的数据很少，有限数据表明这类病人如果能进行R0切除生存会得到改善，5年生存率达60%，而R1和R2切除只有25–36%，姑息性治疗<4%。有限的其它研究也得出类似结论，即使复发时骨受累及。
梅奥诊所对多次局部复发病人的经验是尽可能R0切除结合术中放疗，R0切除者5年总生存37–42%，R2切除者为0。
该患术后总生存超过7年，第一次复发后生存超过5年。对于复发及多次复发病人尽管缺少标准治疗指南，但现有证据表明如果能够达到R0切除，对患者生存是非常有意义的。