边缘型人格障碍
2011-12-08 10:51:32   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

　 约翰·G·冈德森 美国马萨诸塞州麦克莱恩医院心理社会与人格研究项目

　　一名26岁的女性被一位看起来焦虑的男性送到本急诊室，他解释说，在他批评她以后，她变得生气和想要自杀，声称她的“生命没有价值”，并且她 “想结束这一切”。她的病史包括以前5次急诊室就诊（包括两次自己造成的需要缝合的割伤），以及在服药过量后两次住精神病院治疗。在过去她已被诊断为青少 年适应反应和重性抑郁障碍，并且她一直接受舍曲林、阿普唑仑和阿立哌唑治疗。她应接受怎样的评估和治疗？

　　临床问题

　　边缘型人格障碍（BPD） 存在于大约6%的初级保健病人1 和基于社区样本的人群中，以及存在于15%～20%的精神病医院和门诊病人中2。在临床条件下，大约75%有这种障碍者 是女性，尽管在基于社区的样本中这一百分比较低3,4。有BPD的病人通常在自杀未遂或数次故意自伤后进入治疗机构5。这类事件可导致每年平均住院6.3 天，以及几乎每2年到急诊室就诊1次，该比率是有重性抑郁障碍病人中相应比率的6～12倍6,7。

　　根据《精神障碍诊断与统计学手册》（第4版），表1总结了BPD的诊断标准。反复出现的自杀威胁和行为[与害怕（被）抛弃相结合时]本身强烈提 示这一诊断8。虽然这些标志性标准使BPD容易得到识别，但该诊断经常不足9,10。其主要原因是人们对以下情况的感知：反复出现的危机、情绪波动和自伤 行为（BPD病人的特征）是故意和操纵性事件，而不是一种疾病的征象11,12。

　　值得注意的是，BPD是可以遗传的，42%～68%的方差与遗传因素相关13,14 —— 与所报告高血压的比率在同一范围15。已有研究显 示，该障碍的所有主要组分[例如人际高度敏感（interpersonal hypersensitivity）、情感失调 （affective dysregulation）以及冲动性]同样可在家族中追踪到14。涉及在BPD病人中采用磁共振成像（MRI）或正电子发射体 层摄影（PET）技术的研究已显示，在进行包括暴露于面部表情、对充满感情的词语的反应以及人际协作的任务期间，杏仁核反应过度以及前额皮质抑制受损 16-18。有证据显示，神经激素（neurohormones，例如催产素和阿片样物质）可对过于害怕（遭）拒绝和（被）抛弃（BPD的特点）进行调解 19。环境影响似乎在该障碍的发病机制中也是重要的，不安全型依恋（insecure attachment）、童年期受忽视或创伤，以及家庭婚姻或精神 病问题均是公认的危险标志物2。

　　然而，BPD被长期认为是一种慢性、大多不可治疗的病症，较新的数据表明其缓解率高（2年时约为45%以及10年时约为85%），缓解的定义 为，符合最多2项（BPD）诊断标准至少12个月，以及复发率低（约为15%）20。然而，在其他方面，预后仍令人失望。自杀率约为8%～10%，该比率 对年轻女性而言特别高，（因为）在通常情况下，年轻女性中的自杀率低。此外，即使在缓解后，多数BPD病人有严重的功能损害，大约仅有25%的病人被全职 雇用，而且10年后大约40%的病人领取残疾补偿金20。此外，BPD可负面影响共存的医学病症21,22以及其他精神障碍23,24的病程和治疗。

　　这种障碍（导致的）费用包括与病人大量利用昂贵的医疗保健资源，以及长期缺乏生产力有关的费用25。还有相当大的情感代价和其他代价，包括与各 种行为有关的代价，这些行为在有BPD的病人中比在无这种障碍者中常见，包括鲁莽驾驶26、家庭暴力27、监禁28 和病态赌博29。

　　策略和证据

　　诊断

　　BPD病人最独特的特征是他们对（遭）拒绝高度敏感，以及他们有预期（被）抛弃的可怕成见（表1）30。有该障碍的病人感到他们的生命不值得存 在，除非他们感到与他们认为真正“在意”的某人有联系，然而他们对“在意”的感受通常包括不切实际的可获得性和确认性水平。在这样的关系里，当觉察到 （遭）拒绝时，最初的理想化可戏剧性地转变为贬低。除了这种外部“分裂”外，BPD病人通常还有内部分裂 [即在以下两种情况之间摇摆不定：认为自己是一 个被错误对待的好人（在这种情况下愤怒占主导地位），与认为自己是一个生命没有价值的坏人（在这种情况下，有可能发生自毁或甚至自杀行为）]。这种分裂在 黑与白或全或无的二分法思维（dichotomous thinking）中也明显。

　　BPD 通常在青年期得到诊断，但其征象经常在青春期变得明显31。早期标志包括体像问题，严重羞耻（感），寻找排他性关系 （exclusive relationship），对拒绝极其敏感，以及行为问题（包括蓄意自我伤害）32。虽然这些现象有可能发生在没有BPD的青少 年中，但它们的存在预示长期的社会失能（social disability），以及成年后BPD的发生危险增加8倍31。

　　通过询问病人他们是否认为BPD（诊断）标准可描述其特征，最容易确定BPD的诊断。临床经验提示，通过参与诊断，BPD病人有可能接受它的可 能性较大。虽然认为BPD诊断是贬义（慢性和不能治疗的）的临床医师有可能不愿意公开它8,12， 但病人及其家属经常发现被告知诊断是有帮助的。这样的 公开可设计治疗计划，建立合理的期望，以及有可能改善（病人的）依从性33。临床经验提示，病人及其家属得知还有其他人有相似的症状，以及这种病具有有效 的治疗方法后，经常感到宽慰。

　　许多BPD病例最初被误诊为抑郁症或双向型障碍，并接受抗抑郁药或心境稳定剂治疗9,10。虽然区分BPD与此类心境障碍通常并不困难，但误诊 还是会发生。与重性抑郁障碍不同，BPD病人中的抑郁发作以空虚、羞耻和长期消极的自我形象为特点。与有双向型障碍的病人不同，有BPD的病人对拒绝极其 敏感，而没有躁狂症或情感高涨期。

　　治疗

　　心理疗法

　　BPD的主要治疗是心理疗法2,34。纳入BPD病人的随机试验支持数型心理疗法的有效性，典型的做法包括，试验期间，由接受过专门训练的精神 科医师或心理科医师，（对病人）进行每周2～3小时的门诊治疗，持续≥1年，加上持续的监督 2,35,36。表2描述了已显示对这种病症有效的4种类型 心理疗法，所有这些疗法都已在手册中得到概述，以便能够可靠地评价治疗者对特定方法的遵循情况。在这些方法中研究得最充分的是辨证行为疗法37， 但研究 已经证明了所有方法均优于常规护理（一组治疗的混合），并且对其他治疗（住院治疗、急诊室就诊和用药） 的需求显著减少了80%～90%，以及自我伤害和 企图自杀（suicidality）事件大约减少了50%。随访研究已经显示，在2～5年期间，临床和成本益处得以维持38,39。然而，为了提供这些疗 法需要进行广泛的培训，而且这些疗法还不能广泛获得。

　　尽管如此，这些心理疗法的有效类型有数个共同的、可在实践中应用的原则（表3）。这些原则对于学习起来较简单和强化性较小的疗法（被称为一般精 神病学管理）至关重要，在一项大型、多中心试验中，一般精神病学管理导致对其他治疗需要的减少，以及自我伤害和企图自杀事件的减少，这些减少与用辨证行为 疗法的减少相似40。

　　源自有效疗法的原则与所有治疗BPD病人的临床医师相关。最初的就诊应包括对诊断的讨论，表达对了解病人痛苦的关心，以及确立短期以及可行的改 变目标。这类目标的例子是采取措施以便（让病人）感觉好些（即脱离高压状况或用药），在失控前寻求帮助，改善睡眠或改进锻炼时间表，参加自助小组[例如嗜 酒者互戒协会（Alcoholics Anonymous）]，以及重新开始与一名疏远的朋友或家庭成员进行交流。临床经验表明，这类基本的最初干预措施 可能惊人地有用41。

　　医务人员最难处理的问题或许是（病人）故意自我伤害，可能产生自我毁灭后果的冲动行为（例如在药物或酒精影响下驾驶，或者进行无保护的性行 为），以及反复出现的自杀威胁。这些行为经常引起人们对自杀意图或计划的担心，但它们通常意味着自我惩罚或一种处理情感的方式，而且它们往往与中毒同时发 生42。通常可通过询问病人的意图加以区分。如果自杀意图得到证实，则病人的安全是需要优先考虑的问题。这有可能需要住院治疗，并且通常需要与病人的家庭 成员取得联系，尽管病人经常反对。在自杀意图被否定的病例中，自我伤害行为或威胁有可能通过以下方式得到有效处理：有关的注意（包括来自与病人有密切关系 的其他人的注意，其与来自临床医师的注意一样多）以及制定危机的管理计划。在有关各种心理疗法的临床试验中，在这种情况下已按需采用急诊科就诊（的方式处 理），但实践中的备选方法包括电话或电子邮件联系，利用一名嗜酒者互戒协会发起人，以及按照指征转为物质滥用治疗。当一例病人进行反复或升级的自毁行为 时，有（治疗）BPD经验的精神科医师应参与到病人的治疗中。

　　对于临床医师的另一个挑战是，决定如何对病人经常针对其家人的愤怒以及与家人疏远做出反应43。家庭成员经常有同样愤怒和无助的感受，临床医师 在治疗BPD病人时可以体验到44。临床医师不能认识这一点，可以使家庭成员的疏远加剧，然而（病人）经常需要他们的情感和财政支持。临床经验提示，让家 庭成员参与可以增加他们对病人的了解和支持，并促进病人及其家人的沟通，以及减少感情和财政负担2。

　　药物疗法

　　选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和其他的抗抑郁药经常被开具给有BPD的病人，但随机试验显示，这类药物如果有任何益处的话也几乎不超过安慰剂 45。来自随机试验的数据支持非典型抗精神病药（例如奥氮平）和心境稳定剂（例如拉莫三嗪）的益处，在有BPD的病人中尤其可减轻冲动性和攻击性。然而， 这些作用通常不大，并且副作用常见（例如肥胖症，与非典型抗精神病药相关的高血压和糖尿病或镇静作用，对肾脏可能的毒性效应，以及妊娠期间用心境稳定剂可 能产生的毒性效应）46,47。因此，用药物治疗应在了解它们是心理疗法的辅助（治疗）的情况下开始33。在实践中，开具药物处方可能通过具体表明医师愿 意帮助病人感觉好些，来帮助促进一种积极的联盟（形成），但对药物益处不切实际的期待可以破坏病人自我改进的努力。

　　给BPD病人开具药物治疗处方常见的令人担心的问题包括，服药过量和不依从的危险，但经验提示，只要病人定期随访以及与临床医师沟通，药物可被 使用而没有过度危险2,36,48。在实践中另一个常见的令人担心的问题是多药疗法（polypharmacy），这有可能发生在尽管缺乏可证明的益处， 但病人仍想继续或添加药物时。一项研究显示，80%的BPD病人正在使用≥3种药物49。在启用1种新药前，应停用有不明确益处的药物。

　　不确定领域

　　赋予BPD易感性的基因尚未得到识别。尚需要研究以识别成人BPD的儿童期和青春期危险因素。有关这些因素如何与遗传因素相互作用的资料，将允 许我们识别出有发病危险的儿童，并允许我们制定出早期的干预策略。还需要更多研究来识别不良转归的预测因子，例如自杀或长期性。我们对BPD神经生物学的 了解还不完善，对这一领域了解较多将帮助我们研发有效的药物疗法。对于相关的社会功能障碍也需要有效的治疗。应增进对各种类型心理疗法（已有研究显示这些 心理疗法对BPD有效）信息的传播，因为它们的可获得性仍然有限。

　　指南

　　美国精神病学会的BPD治疗指南指出，需要让病人积极参与到改变他们自己的过程中（心理疗法的主要作用），以及需要初级临床医师协同治疗34。这些建议先于目前对以下情况的了解而提出：BPD的遗传和神经生物学因素，抗抑郁药的局限性，以及循证医学心理疗法的有效性。

　　结论和建议

　　文章开头小病历中的这名女性有冲动和自毁行为病史，这种行为提示是BPD。为了做出明确的诊断，她应接受有关该障碍其他特征[包括对（遭）拒绝 或（被）抛弃的愤怒及恐惧]的询问。一旦做出诊断，临床医师应对该病人进行如下教育：遗传和环境促发因素，以及对心理疗法产生较好疗效反应的可能性。如果 该病人已经依赖药物治疗，她应对所用药物进行再评估，并且我们应将其转为心理疗法，接受一名在BPD方面有（治疗）经验的临床医师的治疗。对该病人自我伤 害行为的仔细评估，可以避免不必要的住院治疗。通过识别病人对拒绝可能的敏感性，医师还可以帮她制定计划，以便在她的问题复发时获得支持。　

　　（N Engl J Med 2011; 364:2037-42. May 26, 2011） [5550101] （蒋鸿鑫 译）