通过识别生物标志物来评估冠心病预后效果
2011-12-17 10:26:30   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

冠心病是心血管内科常见的危重病,其风险预测、预防以及正确诊断、判断病情并且选择合适的治疗方案对于改善患者的预后尤为重要,近来,生物标志物在满足临床这类需要方面凸显其优势。

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  ACS

  BNP/NT-proBNP升高是ACS患者心衰及死亡的独立强预测指标,值越高,危险性越大。

  BNP持续>100 pg/ml或NT-proBNP>300 pg/ml提示预后较差。

  心肌肌钙蛋白(cTn)为阴性的ACS患者,如BNP升高,则提示有死亡的危险;如进行性升高,则预示将发生急性心力衰竭。

  BNP升高、尤其与cTn均升高者属高危患者,应早期行冠脉介入治疗(PCI)。校正其他危险指标后,BNP/NT-proBNP与复发性缺血事件弱相关。

  急性ST段抬高心肌梗死(STEMI):BNP/NT-proBNP于发病后迅速升高,16小时达峰值,幅度与梗死面积、日后心功能不全程度有关。无 并发症者发病后第一个24小时内迅速回落,有合并症者呈持续升高;不论是否行再灌注治疗,入院后72小时其值仍高者属高危患者。

  目前建议:为更精确地判断短期与长期预后,建议在发病后24~72小时与3~6个月重复测定BNP/NT-proBNP。

  慢性稳定性冠心病

  BNP/NT-pro BNP水平与动脉粥样硬化(AS)范围及严重程度相关,故可用于筛选有临床意义的冠状动脉狭窄。

  可协助检出亚临床型左心功能不全(慢性冠心病尤其是老年或合并糖尿病患者,心功能不全常无典型症状)。

  多项大型随访研究显示,持续性BNP/NT-proBNP升高为慢性冠心病患者心衰、脑卒中与死亡的独立预报因素,但与心肌梗死(MI)发生率之间仅弱相关。

  目前未能证明BNP/NT-proBNP可用于指导治疗选择。

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  CV 事件一级预防

  大量前瞻性流行病学研究(最长随访20年)显示,高敏CRP(hsCRP)水平与表面健康人群日后CV事件呈显著线性关系,且独立于其他传统危险因素。

  Braunwald新版教科书(2012)指出:hsCRP测定对10年CV事件发生率在5%~20%之间的中危人群最有意义。(注:美国心脏学会与 疾病预防控制中心制订分类标准如下:低危≤1.0 mg/L,中危1.0~3.0 mg/L,高危>3.0 mg/L。)

  JUPITER一级预防试验提示低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<130 mg/dl、但hsCRP≥2.0 mg/L 的受试者经他汀类药物干预后,MI及卒中分别减少54%和48%,总死亡率减少20%(P=0.02)。

  ACS

  急性心肌梗死(AMI)发病后,CRP迅速增高,2~4天达高峰,2~4周后回落至基础水平,ACS患者hsCRP>3.0 mg/L者事件发生率与死亡率均增高,>15.5 mg/L者14天时死亡率增加10倍。

  在大样本计划行PCI的患者中观察到,hsCRP水平持续升高者风险最高。

  TIMI ⅡA试验同时测定ACS患者cTnT与CRP,结果显示两项指标均正常者死亡率仅0.4%,一项阳性者为4.7%,两项均阳性者死亡率达9.1%。

  数项大型临床试验显示,非ST段抬高(NSTE)ACS患者CRP水平与死亡危险显著相关,且意义大于BNP与cTn。cTn正常时,hsCRP水平高低仍可用于判别低危或高危患者。

  CRP可预测PCI术后再狭窄及MI患者置入心脏复律除颤器后的恶性心律失常。他汀类药物治疗后,LDL-C与CRP均明显下降的ACS患者,其预后 获得最明显改善;PROVE IT-TIMI 22试验则证实,早期他汀干预使CRP≤2.0 mg/L,亦可降低复发性MI的发生与死亡率。

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  cTn

  ● 荟萃分析显示,与cTn阴性的不稳定性心绞痛(UA)患者相比, cTn阳性患者30天内发生MI及死亡的危险比是3.44。TIMI IIIB研究显示1404例 ACS患者(UA与无Q波MI)cTnI浓度值与其短期(42天)死亡危险性正相关。

  ● 血管造影及血管镜检查显示cTn浓度与血管内血栓大小成正比,提示cTn可作为斑块活动与血栓形成的替代标志物

  ● 大量随机研究证实,cTn阳性患者可明显获益于强化抗栓与早期PCI。

  ● cTn测定用于早期诊断ACS:胸痛不伴ST段抬高者,介入治疗前须测定cTn,若阴性则须重复测定(发病后8~12小时),仍阴性可排除ACS。

  ● 用于诊断不典型AMI时,cTn必须呈动态变化,即呈升高型曲线。须注意:部分AMI患者于发病后3~4小时才能测得cTn升高。

  ●临床怀疑为UA/NSTEMI的患者,若cTn升高而冠状动脉造影却无明显病变时,不应简单判断为cTn假阳性反应,因该类患者在发病后6个月时,MI发生率与死亡率均高于cTn正常者(5.3%对0.0%),故应强调对该类患者进行紧密随访观察。

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