老话新谈：hsCRP与急性心肌梗死
2011-12-16 10:02:56 来源： 作者： 评论：0 点击：
既往的一级预防和二级预防研究均已证实，高敏C反应蛋白（hsCRP）升高是急性冠脉综合征（ACS）发生的独立预测因素；研究还发现，在“正常健康人群”中，hsCRP≥2 mg/L的个体可以从大剂量他汀治疗中获益。但是有多大比例的个体在hsCRP于正常水平（hsCRP <2 mg/L） 时发生了急性心肌梗死（AMI）？ 换句话说，hsCRP作为AMI的确切预测价值有多大？晚近，克利斯泰拉（Cristell）等人于《美国心脏病学会杂志》 ［J Am Coll Cardiol,2011，58(25)：2654］发表了一项题为“发病早期41%首次ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的 hsCRP水平处于正常范围”的病例对照研究，对此问题进行了探讨。
该项研究在意大利、苏格兰和中国北京地区入选887例发病6小时内首次STEMI患者，以887例同城市、年龄及性别匹配的无冠心病病史及劳累 性心绞痛病史者为对照，结果显示：STEMI患者hsCRP的平均水平（中位数）显著高于对照组，为2.49 mg/L对1.32 mg /L（p<0.0001），此结果与既往研究结果相似；但是该研究进一步分析发现，41%的STEMI患者hsCRP水平正常 （hsCRP <2 mg/ L），对照组37%的个体hsCRP高于正常，即STEMI患者组和对照组hsCRP水平有较大程度的重叠；多因素分 析显示，与高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟这些传统危险因素一样，hsCRP为STEMI的独立预测因素［比值比（OR）为2.24, 95%可信区间 （CI）为1.42～3.28）］,其OR值与糖尿病OR值（2.16，95%CI为1.42～3.28）接近，其预测STEMI的敏感度和特异度分别为 66%和64%。研究选择了发病6小时内的STEMI患者，目前认为此时间内hsCRP的水平与发病前无变化，可反映患者STEMI发病前的hsCRP水 平。
此项研究结果给我们以下新的提示：
① 当研究个体数值呈较大离散程度时，依据统计学平均值有显著性差异的结果对指导临床实践应用会有一定局限性，正像作者所述“所有人不能用同一 尺码”。就hsCRP的价值而言，可理解为hsCRP仅对部分个体发生AMI有预测价值；从多因素分析结果可知，其预测价值与糖尿病相似，敏感度和特异度 均为中等水平。对于hsCRP正常的个体，应考虑或进一步探讨其他危险因素或预测因素。对hsCRP的预测价值过分夸大或全盘否定的观点均是不可取的。
② 自此项研究结果，我们尚可得出如下假设：炎症仅在部分AMI患者的发病中起到了关键性的作用；除炎症外，冠状动脉内斑块破裂、血栓形成可能还有其他重要机制的参与，有待进一步探讨。
此项研究为病例对照研究，尽管研究者入选了发病6小时以内的AMI患者，其测定的hsCRP水平是否能与AMI发病前的hsCRP水平相同；另外，hsCRP正常的人群中有多大比例的人将会发生AMI，尚有待前瞻性研究进一步验证。
作者：北京朝阳医院心脏中心杨新春 李奎宝
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