似是而非的“糖尿病足病”
2012-05-18 20:11:45   来源:   作者:  评论:0 点击:

糖尿病足病病因复杂,治疗困难,预后差,受到糖尿病患者及医学专业人士广泛关注。与其他患者一样,糖尿病患者会发生许多皮肤病,有些为糖尿病特有, 如发疹性黄瘤、胶原沉着症、腊样皮肤、类脂质渐进性坏死等,还有些为磺脲类药物所致。但更多为糖尿病合并皮肤疾病,如霉菌感染、湿疹、皮肤瘙痒等。血糖代 谢异常可使皮肤疾病难以愈合,易合并感染。足部霉菌感染、湿疹也是糖尿病足部溃疡、感染的诱因。因此,不能简单将糖尿病足部病变认作糖尿病所致足病,要对 特殊病变进行鉴别,选择合适治疗方案。

似是而非的“糖尿病足病”

  糖尿病患者足部天疱疮

  天疱疮多见于60岁以上老年人,皮损泛发,好发于胸、腹、腋下及四肢屈侧,为疱壁紧张的水疱、大疱,伴不同程度的瘙痒,较少仅局限于足部。而糖 尿病性大疱病为糖尿病神经病变的特异表现,可发生于手、足部,局部有轻度疼痛,一般在3~7天后可愈合,患者常有其他糖尿病神经病变症状,如下肢麻木、疼 痛、无知觉等,合并脑梗塞者最常见。

  通过对比二者的皮损可以看出,天疱疮的皮肤表现(图1)是在皮损中发生水疱,而糖尿病性大疱病(图2)则表现为在“正常”的皮肤中出现水疱。糖尿病患者的天疱疮可以通过接受糖皮质激素等治疗而治愈,而糖尿病性大疱病则需要治疗神经病变才可获益。

  糖尿病合并结核足部皮损

  患者女,61岁,糖尿病病史3年,合并高血压病,口服药物治疗。患者下肢、臀部等部位自发出现水疱,随后破溃,换药后不能愈合。无发热、咳嗽、 咳痰等症状。查左踝部见 (2~3) cm×(3~4) cm表浅溃疡,其下方有结节,表面有炎性分泌物。下肢无水肿,足背动脉搏动正常。胸部X线片提示 右肺中野斑片影,左上肺可疑斑片影。结核菌素试验强阳性。

  该例患者的临床表现符合结核的寻常狼疮病变,在所有皮肤结核病中占50%~75%,多见于青年及儿童,好侵及面部、臀部及四肢,亦可累及黏膜。 该病变的基本损害为针头至黄豆大小的结节,质地柔软,呈褐红色,以玻片按压时呈棕黄色;以探针施以轻微压力很易刺入,有少许出血及痛感;损害可向周围扩 展,逐渐融合成片,边缘非常明显;病程冗长,可多年不愈,或逐渐吸收而遗留菲薄、光滑的萎缩性瘢痕,在瘢痕边缘尚可有新结节产生,结节亦可破溃形成溃疡, 愈后留有萎缩性瘢痕(图3、图4)。该病变经系统性抗结核治疗后常获得良好疗效,其与糖尿病足病溃疡的区别是,前者的溃疡并未发生在压力大的部位,皮损边 缘明显,同时有肺结核证据。

  糖尿病伴发下肢血管炎性溃疡

  患者女性,43岁,糖尿病史6年余,因“双下肢溃疡伴疼痛4个月”入院。患者于4个月前四肢出现皮下结节,逐渐增大,破溃后结痂,疼痛明显,多 处发作,形成皮损,渐扩大。查患者体温正常,伴有四肢关节和肌肉疼痛,其右大腿背侧中段见有3处溃疡,呈U型排列相互连接,面积 2.0 cm×3.0 cm,右足跟部见不规则溃疡,为2.0 cm×4.0 cm,左足见3处溃疡,两处相连,最大约5.0 cm×3.0 cm,较小 处1.0 cm×3.0 cm,形状不规则,分布于足跟、外侧部和足底,溃疡周围皮肤明显红肿,边缘不规则,中心发黑,结痂,无分泌物,触痛明显(图5、 图6)。右前臂桡侧触及一皮下结节,活动差,直径约2.0 cm,无压痛。足背动脉搏动正常。双下肢血管磁共振检查膝关节以上动脉未见异常狭窄征象,不除 外左侧小腿动脉狭窄及足部感染性疾病。组织病理检查考虑为脂膜炎(图7)。

  脂膜炎的皮肤病变为一种小血管炎症,其与糖尿病足病的区别之处是前者的皮损多发,愈合缓慢,反复发作(图8)。该病目前尚无满意的治疗方法,首 先应去除体内感染病灶,停用可疑的致敏药物,可以选用适当的抗生素、氯喹、氨苯砜、沙利度胺、吲哚美辛、水杨酸盐类和皮质类固醇激素等。该病预后较好。

  糖尿病合并痛风性关节炎

  患者男,85岁,糖尿病史20余年,合并高血压、冠心病、脑梗塞。左足第一跖趾关节外侧溃疡1月余,直径约1 cm,周围皮肤红肿。换药时见大量白色粉状分泌物涌出。足部CT扫描见右足第一跖趾关节内侧局限性骨质破坏,多发结节状高密度影,考虑为骨髓炎。

  痛风性关节炎是由尿酸盐结晶所致,其周围组织被上皮细胞、巨核细胞包围,在中性粒细胞参与下成为结节。长时间存在可引起骨关节侵蚀缺损,周围组 织纤维化,关节僵硬畸形,结节破溃形成瘘管。可见黄白色尿酸盐结晶排出,由于尿酸盐有抑菌作用,很少发生脓肿。但可形成慢性肉芽肿,不易愈合。痛风与冠心 病、血脂代谢紊乱、肾脏疾病常同时出现,是糖尿病患者的威胁。其与糖尿病足病的不同在于,前者骨破损后有大量尿酸盐结晶溢出,溃疡发生在趾或其他痛风易累 及处。无特殊治疗方法。

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