感染性心内膜炎：要想诊你不容易
2015-01-26 21:43:10   来源：   作者：  评论：0 点击：

近日，麻省总医院的Baggett在The New England Journal of Medicine上报道了一例病例。患者为59岁男性，既往体健，急性起病，主要症状为高热，意识模糊，血小板减少，皮疹，肾衰。
病情介绍
1. 患者入院前三天出现呕吐，大汗，易感疲劳。第二天发热。入院当天晚上，患者被发现时不能说话，不能站立，对疼痛刺激有反应。
2. 患者血压、心率、呼吸正常，鼻导管2L/min给氧后血氧饱和度94%。瞳孔直径3mm，无对光反射。皮肤温热。心电图示窦性心动过速，132次/分。吸入纳洛酮后症状无改善。随即转院。
3. 复测体温40.1℃，血压103/71mmHg，心率130次/分，呼吸36次/分。患者神志淡漠，意识模糊。格拉斯昏迷评分为14分。患者语速减慢，但能听从指令。
4. 辅助检查：毒性物质筛查阴性。红细胞压积和白细胞计数正常，血小板减少，核右移，血电解质、氯化物和血糖正常。肝肾功能异常。大便隐血阳性。胸片，脑、腹部、盆腔CT未见明显异常。但均未见化验报告。
5. 初步诊断：脑膜炎。
6. 治疗：予静脉万古霉素、头孢曲松、阿昔洛韦、安定、补液治疗，扑热息痛直肠给药。共导出40ml琥珀色浑浊尿液。后转入麻省总医院。

患者手臂、腿、胸腹部有紫色花斑。双手呈紫癜样皮疹。
7. 初步诊断为脑膜炎后，患者已经出现近事遗忘。全身肌肉疼痛，颈项强直，吞咽疼痛，无头痛、皮疹。患者既往有痛风，但无特殊用药史及过敏史。偶尔喝酒，不吸烟，无吸毒史。患者长期居于美国西南部。入院前十天曾于内华达州打猎，一个月前曾经去过爱尔兰。近期无拔牙史，否认特殊蚊虫叮咬。
8. 体格检查：体温、血压、心率、呼吸正常，2L/min给氧后血氧饱和度94%。患者嗜睡，大汗，面色潮红，不能端坐。第一、第二心音正常。肠鸣音正常。腹部柔软。皮肤呈花斑样。手脚寒冷，肌肉广泛压痛。
9. 神经系统检查：患者定向能力正常，有近事遗忘，只能完成步骤单一的命令。语言表达流利，无语言错乱。踝关节未引出深反射。其余正常。
10. 辅助检查：血常规示：WBC 6,000/mm3，N% 81%，PLT 3,2000/mm3，Hb 12.5g/dl。电解质基本正常。尿素氮 53mg/dl（8-25mg/dl）、肌酐3.40mg/dl（0.60-1.50mg/dl）。肾小球滤过率19 ml/min/1.73 m2（>60 ml/min/1.73 m2）。胆红素升高，以直接胆红素为主。ALT 72U/L、AST 128U/L、乳酸脱氢酶升高。肌酸激酶、肌钙蛋白明显升高。
11. 血气分析示pH7.35，PCO2 28mmHg，BE -9.2mmol/l。外周血涂片未见异常。尿常规：胆红素+、尿蛋白2+、隐血3+。尿沉渣见少量白细胞及红细胞，可见颗粒管型。HIV及伯氏疏螺旋体抗体阴性。
12. 治疗：静脉滴注强力霉素、头孢曲松、万古霉素，同时输血小板。
鉴别诊断
该病例中主要症状和特点如下：
1. 高热、低血压、心动过速及呼吸急促提示感染可能。
2. 双手及腹部皮疹提示中小血管病变。
3. 与严重感染或炎症反应时血小板增多相反，该病例血小板反而严重减少。
4. 全身肌肉压痛伴乏力，尿检隐血3+，而镜检示3-5RBC/HP。提示肌炎可能。
5. 血心肌损伤指标上升，提示心肌损害，而该病例中无心肌缺血的危险因素，临床上更倾向感染性心肌炎。
6. 患者精神状态改变，应考虑脑膜炎或脑炎可能。
7. 患儿发病10天前曾出行打猎，可能有蜱虫接触史。
故主要与以下疾病相鉴别：
1. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：TTP以血小板减少伴血栓形成及溶血性贫血，可造成多系统损害，若诊治不当，死亡率高，临床上需警惕。而该病人虽有血小板减少、贫血、神志改变、肾损害及发热，但贫血较轻，并且非溶血性贫血。故不考虑。
2. 蜱媒病：结合患者现有症状及可能的蜱虫接触史。该病人最可能为落基山斑疹热。然而该病人并无头痛表现，而落基山斑疹热则常伴头痛，并且从发病时间考虑，病人应在内华达接触感染，而内华达州并非此病流行地区，且在2010年并未有该病例报道。故虽无法排除此疾病，但尚需考虑其他疾病可能。
3. 其他小血管病变性疾病：DIC、重症抗磷脂抗体综合征、血管栓塞、原发血管炎、感染性血管病变等。
4. 感染性心内膜炎（IE）：IE可引起多系统损害伴皮疹，临床症状上常与TTP、落基山斑疹热、原发性血管炎、脑膜炎等相鉴别。器质性心脏病为常见诱因，该病人并未有相关病史。且该病人无明确的感染史。患者粪检结果示牛链球菌感染。虽听诊无杂音，尚需考虑心动过速的干扰。
血小板减少、肌痛、心肌酶升高在IE中常见，心肌炎表现则可能为细菌侵入心肌层或细菌栓塞引起缺血性心梗。头痛则可能细菌栓塞引起脑血管栓塞或仅为严重感染的全身不适，患者手部皮疹及手指部皮疹可能为janeway损害及Osler结节，虽两者发病机制不同，但该病人考虑可能同时合并两者，结合病人发热症状，此时患者已满足Duke诊断标准中三条次要标准。
进行病例讨论时，作者及其他专家皆倾向于落基山斑疹热的诊断。但此时一家医院的血培养阳性报告已出，患者已满足Duke诊断标准中一条主要标准。
病理讨论
Stone博士：腹部皮肤活检报告示非特异性淋巴浸润，无脓肿及栓子存在。血培养示金黄色葡萄球菌阳性。
Schwartzenberg博士：经胸壁超声心动图如下。左、右心室结构正常，左心室射血分数为61%。心脏大小正常。肺动脉收缩压45mmHg。除主动脉瓣其余瓣膜未见赘生物。主动脉根部未见脓肿及扩大。综合病人病情，予以主动脉瓣置换。视频1和2为经食管超声心动图，结果与之前的检查结果一致。
患者术中主动脉瓣瓣尖清除后，主动脉壁见一脓腔。施行主动脉生物膜置换及冠状动脉再植术。

图A示中重度主动脉返流伴降主动脉返流；轻度二尖瓣返流；轻中度三尖瓣返流。图B示主动脉瓣心室侧可见1.8cm*1.1cm赘生物。

Stone博士：主动脉瓣瓣尖活检示急性感染性心内膜炎，血栓性赘生物，广泛性中性粒细胞浸润。主动脉瓣根部活检示伴有坏死的感染性主动脉炎，化脓性炎症，大量的革兰阳性球菌。活检未发现慢性感染征象。主动脉瓣及根部脓肿培养示金黄色葡萄球菌阳性。


图A 低倍镜视野下左侧为主动脉瓣瓣尖右侧为赘生物。图B 高倍镜视野主动脉瓣赘生物示大量革兰阳性球菌。

图C、D、E分别为低倍镜下主动脉根部三色法、弹性纤维染色、革兰染色，示临近主动脉瓣环处（图片上方）感染性主动脉炎，动脉壁及外膜（图片下方）均可见主动脉瓣结构破坏（箭头所示），菌巢（箭号所示）。


图F为高倍镜视野下主动脉壁可见脓性炎症坏死（箭号所示）；图G示革兰阳性球菌。
诊断
病理诊断 ：金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎伴感染性主动脉炎。
临床诊断：感染性心内膜炎。
作者诊断：感染性心内膜炎，不能排除落基山斑疹热可能。
治疗
患者术后应用萘夫西林钠、庆大霉素抗菌治疗。后患者肾衰持续发展，停用庆大霉素，加用利福平。患者的肾衰无改善，最终进行了透析。患者曾出现过心脏压塞，行紧急心包开窗术，心包积液培养阴性。
患者抗生素应用2-3周后，肾衰仍持续发展，出现全身药物疹及嗜酸粒细胞增多症。停用萘夫西林钠及庆大霉素，改用万古霉素。症状无改善。遂行肾活检。示急性间质性肾炎。鉴于此前使用的抗生素都有肾毒性，改用达托霉素。同时使用糖皮质激素治疗，患者肾功能改善。
患者出院后继续静脉用达托霉素至6周。后口服强力霉素。
作者指出，该病例并没有找到患者感染金黄色葡萄球菌的原因，但鉴于50%的病例都找不到诱因，所以并不奇怪。