胰腺炎所致上腹痛的影像学诊断
2013-04-25 10:42:55   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　临床上因上腹痛来急诊就诊的患者，病因多种多样，可以由胆道、胰腺、胃肠道、肝脏等多个系统或器官的问题而引起。其中，急性胰腺炎是上腹痛的较常见的病因之一，本文将结合胰腺炎病例，讲解因胰腺炎导致的上腹痛的影像学诊断及鉴别诊断要点。

　　胰腺炎严重程度的CT评分

　　增强CT可评价急性胰腺炎的严重程度，并对临床进行影像学指导。我们常用的评分标准为巴尔萨泽CT严重程度指数评分（Balthazar-CTSI），该评分基于腹部增强CT进行（表1、2）。Balthazar-CTSI=急性胰腺炎分级得分+胰腺坏死程度得分。

　　胰腺炎严重度分为3级：Ⅰ级为0~3分，Ⅱ级为4~6分，Ⅲ级为7~10分，Ⅱ级以上为重症胰腺炎。

　　4月2日02版病例增强CT示胰腺形态饱满，密度欠均匀，胰周见渗出，因此该病例Balthazar-CTSI评分为2分，严重程度为Ⅰ级。

　　胰腺炎的影像学评价方法

　　胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病，患者可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状，实验室检查可有血和尿中淀粉酶含量明显升高。而影像学检查是诊断与评价胰腺炎的重要手段。

　　X线平片 胰腺炎患者立位腹平片可能发现的征象主要有：① 哨兵肠袢，即空肠或其他肠段节段性扩张；② 结肠切割征，即结肠痉挛致近端肠腔扩张，含有大量气体，而远端肠腔无气体；③ 麻痹性肠梗阻；④ 胰腺区见液-气平面。但是这些征象并不特异，只能用来辅助诊断胰腺炎，不能作为诊断的直接证据。

　　腹部超声 腹部超声对胰腺肿大或萎缩、胰管扩张或狭窄、管腔内结石、胰腺占位、胰腺炎症等有很好的辨识率。但对于腹壁脂肪较厚或肠管胀气严重的患者，腹部超声无法获得清晰的图像。

　　CT CT检查方便、快捷，同时具有较高的空间分辨率与密度分辨率，可很好地显示胰腺结构及各种病变；增强CT还可以评价血管情况及胰腺的灌注情况。因此，CT是临床疑诊胰腺炎患者的重要检查方法。其检查目的首先为确诊是否有胰腺炎，其次为明确胰腺炎的病因，再次是评价严重程度及评估预后。

　　MRI MRI具有较高的软组织分辨率，同时能鉴别脂肪、血肿等组织或病变，对于胰腺病变的显示很好，并且没有电离辐射。但是MRI在多数急诊科还没有被列为常规配置。

　　急性胰腺炎的CT一般表现

　　胰腺肿大 由于胰腺血管扩张、血流量增多以及血管通透性增加，胰腺水肿导致胰腺体积增大、轮廓不规则。但是由于正常胰腺的大小变异较大，因此对胰腺轻度弥漫性肿大的确诊比较困难。一般来说，胰腺头、体、尾的横径约为4 cm、3.5 cm及2.5 cm。

　　胰腺密度稍低 提示胰腺炎性水肿，如果胰腺内组织发生坏死，则表现为局限性低密度灶，同时可能会伴有血肿。血肿的CT值通常不超过90 HU。

　　胰腺边界模糊 提示炎症累及胰腺周围脂肪组织，脂肪组织内可见条絮状高密度灶。自身免疫性胰腺炎时，还会出现胰腺周围纤维组织增生沉积，形成环形低密度灶（图1），增强后可有延迟强化（本期02版图4）。

　　胰腺周围积液 胰腺炎加重往往伴有腹膜后积液，主要表现为肾旁前间隙、肾周间隙及肾旁后间隙积液（图2及4月16日04版图2、图3）。

　　假性囊肿形成 假性囊肿是急性胰腺炎主要并发症之一，可以位于胰内或胰外，其囊壁由炎性纤维组织增生形成，没有胰腺上皮细胞覆盖。表现为局限性包裹性积液，囊壁薄而完整，有轻至中度强化。

　　脓肿形成 脓肿呈囊性改变，其内可见分隔与气体，壁较厚，发生率较低。

　　钙化 胰腺钙化可以发生在胰管、血管，也可能为胰管内结石。胰腺头、体、尾部胰管的内径通常分别为4 mm、3 mm及2 mm。

　　胰腺炎的病因诊断

　　胰腺炎的病因多样，可以分为胆源性、血管源性、代谢性、特发性及感染等。

　　胆源性胰腺炎 胆管结石、胆管与胰管的变异等均可在腹部CT中显示，如图3及4月2日02版病例所示，因胆总管内结石伴胆管梗阻，胆汁反流入胰管内而发生了胰腺炎。

　　高脂血症性胰腺炎 该病可在腹部CT中找到脂肪肝的证据（图2及4月16日04版图1）。

　　自身免疫性胰腺炎 其特征表现包括胰腺肿大不明显、胆道未见结石或变异、胰管不规则狭窄、胰腺局限性萎缩以及胰腺周围纤维沉积所形成的环形低密度带（图1及本期02版图6）等。胰腺炎症可以累及胆总管，同时还可合并硬化性胆管炎、炎症性肠病等疾病。