冠状动脉造影“帮手”IVUS,您用对了吗?
2012-09-20 18:55:14   来源:37度医学网   作者:郭宁  评论:0 点击:

冠造“帮手”IVUS,您用对了吗?

 

  冠状动脉(冠脉)造影一直是诊断冠脉狭窄的主要方法和标准,但很多病理研究表明,冠脉造影所 提示的影像与病理解剖结果有较大差异,如在造影显示的正常节段常有动脉粥样硬化斑块存在;而血管内超声(IVUS)通过对血管横截面上管壁和管腔的定性及 定量分析,可对病变进行全面和准确的评价,并且优化介入治疗结果。因此,近年来IVUS已成为冠心病介入诊断及治疗中必不可少的工具之一。

  尤其在诊断过程中,IVUS因可以精确评估病变严重性、斑块负荷和形态,以及发现一些造影不能发现的问题(如血栓、斑块破裂)等而越来越被广泛 应用;但同时,也存在一些不恰当使用的问题,例如,在没有确切缺血依据的情况下,直接应用IVUS去找病变及斑块;或是冠脉造影发现临界病变时,单纯应用 IVUS测量最小管腔面积(MLA),而不去评估其他功能学的缺血依据。

  当前IVUS的适用标准

  众所周知,指南是基于大量循证医学证据制定。但对于某些特定患者或临床情况,由于缺乏大规模临床随机研究,指南并不能提供合适的建议或仅有C级 证据的建议(专家经验)。而适用标准(AUC)恰是针对各种具体的临床情况提供指导性意见,以便能合理有效地使用医疗资源及提供更好的医疗服务质量。

  近年来,因医疗技术快速发展,出现了众多有创/无创心血管影像技术。为合理使用这些技术,5月9日,美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心 血管造影与介入学会(SCAI)联合其他10个专业学会共同发布了首个系统的诊断性心导管术适用标准,发表于《美国心脏病学会杂志》 (J Am Coll Cardiol)。

  这一标准对166种临床情况的心导管检查(包括冠脉造影、冠脉血流动力学测定、左右心导管检查与血流动力学测定、心肌活检等)的指征进行了详细 说明。按积分权重评分后,75种被认为是心导管检查的合适指征(7~9分),49种指征不确定(4~6分),42种属不合适指征(1~3分)。在这些临床 情况中,包括了IVUS的应用指征(见下表)。

冠造“帮手”IVUS,您用对了吗?

  评估左主干临界病变:IVUS十分重要

  因为左主干长度相对较短、位置较固定,通过冠脉造影不易显示。

  包括冠脉手术研究(CASS)在内的三项研究发现,不同中心、不同冠脉造影术者对于左主干病变狭窄程度的判断存在明显差异,仅对1/4~1/3的病变有一致意见;与血流储备分数(FFR)对照,仅有约50%的病变判断准确。

  此外,作为生理学检查方法金标准的FFR,应用于左主干病变时常受到非左主干病变干扰,如前降支或回旋支近端的严重狭窄,因此,FFR在左主干 病变中难以准确实施。而IVUS由于能直接对左主干成像并进行精确测量,因此在评估冠脉造影发现的不明确左主干病变时有重要价值。

  评估非左主干临界病变严重性:IVUS尚无固定标准

  评估冠脉造影中非左主干临界病变严重性时,IVUS作用不十分确定。

  1999年,塔卡西(Takagi)等在《循环》(Circulation)杂志上发表了MLA 4 mm2与FFR的研究,显示预测FFR<0.75的最佳MLA界值为3 mm2;而最近多项研究显示,预测FFR<0.75的最佳MLA界值为<3 mm2。

  2011年,康(Kang)等在《循环:心血管介入》(Circ Cardiovasc Interv)杂志上发表的研究显 示,2.42 mm2为最佳MLA界值;阿恩(Ahn)等人在《美国心脏病学会介入杂志》(J Am Coll Cardiol Intv )上发表的研 究结果为2.1 mm2。

  为何不同研究的最佳MLA界值不同呢?

  《欧洲介入》(Eurointervention 2011,7:225)刊登了本多(Ben-Do)等对此问题的回答:假设 FFR=0.75,参考血管直径为2.5~3.0 mm时,最佳MLA界值为2.57 mm2;血管直径3.0~3.5 mm时,最佳MLA界值为 2.88 mm2;血管直径>3.5 mm时,最佳MLA界值为3.7 mm2。

  因此,随着参考管腔的增粗,最佳MLA界值也增大,以某一个MLA标准作为是否进行血管干预的指征可能不够准确。

  使用IVUS的其他标准

  对于准确判断冠脉造影不明确的特殊病变形态,IVUS的重要性毫无疑问。例如,冠脉造影显示的充盈缺损,IVUS检查可能为血栓或钙化小结;冠脉造影显示的动脉瘤,IVUS可能提示为巨大的破裂斑块。

  此外,对于支架置入前测量参考血管管腔大小、病变长度;支架置入后发现支架贴壁不良、膨胀不全、边缘夹层及随访时有无支架断裂等时,通过使用IVUS,则可以提供准确信息。

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