浸润性肺结核的影像学特征
2012-08-07 08:58:59   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

浸润性肺结核的影像学特征

  病历摘要

  主诉及现病史

  患者女性,29岁,因“干咳1个月”,就诊于我院门诊,病程中无发热,无咳痰、咯血,无盗汗、食欲减退及体重下降。就诊1周后突发高热并左侧胸痛,仍咳嗽、无痰,并出现食欲减退。

  既往史

  既往体健。否认结核、肝炎等传染病史,否认食物、药物过敏史。

  入院查体

  体温36.5℃,呼吸频率20 次/分,脉搏72 次/分,血压110/70 mmHg。神志清,自动体位,双肺呼吸音清,可闻及吸气相干鸣 音,以左上肺显著,未闻及明显湿公式音。,心界不大,心率72 次/分,律齐。腹平软,全腹无压痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。

  辅助检查

  白细胞计数8.46×109/L,中性粒细胞比例76.4%,血红蛋白124 g/L,血小板计数225×109/L。血沉(ESR):25 mm/第1秒。结核杆菌素(PPD)试验:强阳性。

  支气管镜检查

  左上叶支气管管口被黄白色分泌物堵塞,吸出后有出血,可见白色干酪样物质,左上叶管口开口处刷片。支气管分泌物涂片:抗酸杆菌阳性,结核杆菌(++)。

  影像学检查

  胸片(2012年6月6日):左上肺可见多发斑片状高密度影(图1)。

  胸部CT(2012年6月7日):左上肺多发斑片渗出结节影,内可见小空洞形成,部分钙化,可见树芽征象,左上支气管阻塞(图2A~图2D)。

  胸片(2012年6月14日):左肺中内带致密影,左侧膈肌抬高,左上肺叶不张(图3A~图3B)。

  诊断与治疗

  概述 我国1999年制定结核病新分类标准,共分5类:① 原发性肺结核:为原发结核杆菌感染所致的临床病征,包括原发综合征及胸内淋巴结结 核;② 血行播散性肺结核:包括急性血行播散肺结核 (急性粟粒型肺结核)及亚急性、 慢性血行播散性肺结核;③ 继发性肺结核:是肺结核中的一个主要类 型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等;④ 结核性胸膜炎:临床上已排除其他原因引起的胸膜炎;⑤ 其他肺外结核:按部位及脏器命名。

  诊断标准 根据临床表现、影像学特点及对痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺及支气管活检标本等进行涂片、 聚合酶链反应(PCR)扩增及分离培养可明确诊断。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。

  临床表现 结核病患者临床症状分为全身中毒症状和呼吸系统症状。常见的结核病中毒症状为发热、盗汗、乏力、纳差、体重减轻和月经失调。呼吸道症 状为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。部分患者表现为结核变态反应引起的过敏症状:结节性红斑、泡性结膜炎和结核性风湿症等。

  影像学表现 肺结核X线平片特点包括:① 多发生在肺上叶尖后段、 肺下叶背段、后基底段;② 病变可局限,亦可侵犯多个肺段;③ 可呈多形态 表现( 即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变) , 也可伴有钙化;④ 易合并空洞;⑤ 可伴有支气管播散灶;⑥ 可伴胸腔积液、 胸膜增厚与粘 连;⑦ 呈球形病灶(结核球)时直径多在3 cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征;⑧ 病变吸收慢(1个月以内变化较小)。

  浸润性肺结核以渗出性病变为主,可表现为多发斑片结节影,边缘模糊,病理为小叶结核性渗出性炎症和结核病灶的干酪样改变;肺实变阴影内存在小空洞系坏死物质排出形成;树芽征是活动性肺结核的常见特征,系细小分支状阴影,为干酪坏死物质充满细支气管及肺泡管腔时表现。

  治疗 诊断明确的结核病患者应及时治疗,整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段,遵循早期、规律、全程、适量和联合5项原则。目前推行在医务人员 直接面视下督导化疗(DOTS),确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地接受规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。

  病例诊断分析 该患者为青年女性,诊断为浸润性肺结核合并支气管结核,以干咳为突出表现,疾病初期结核中毒症状及其他呼吸道症状不明显。

  随着病情进展,患者出现支气管阻塞、继发性肺不张,胸片表现为左上肺斑片状结节渗出影、左上肺不张,CT可见树芽征、空洞、钙化及支气管阻塞征象。

  支气管镜分泌物涂片及痰浓缩查抗酸杆菌阳性,故诊断明确,分泌物结核杆菌培养利于确诊及结核杆菌耐药分析。

  该患者接受异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联抗结核治疗后,转至专科医院继续规律抗结核治疗,定期复查胸片。因患者合并支气管结核,故须定期复查支气管镜,避免气道狭窄。

  14版小测验答案

  1. 冠心病;2. 短于30 s,能自行终止;超过30 s,须药物或电复律方能终止;3. 3个或以上的室性期前收缩连续出现;QRS波群 形态宽大畸形,时限通常>0.12 s,ST-T波方向与QRS波群主波方向相反;心室率通常为100~250 次/分。

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