产后白细胞增多G+菌血症
2011-12-11 19:16:03   来源：中国医学论坛   作者：  评论：0 点击：

病历报告

　　埃德温·C·黄医师（妇产科）：一名33岁的妇女因白细胞增多和血中存在革兰阳性杆菌于产后16.5小时入住本院重症监护病房（ICU）。

　　该患者曾在本院接受常规产前保健。她在妊娠第5和7周因间歇性阴道出血进行了超声检查，报告显示弓形子宫，并有提示宫角异位妊娠的结果。当时，诊断性 腹腔镜检查显示无异位妊娠的证据。在第8和9周复查超声显示子宫和胎儿正常，绒毛膜下血肿似乎在消退。第18周的超声检查结果正常。梅毒和人类免疫缺陷病 毒筛查以及尿培养为阴性。入院前2周，该患者注意到疲乏和头晕加剧。1周后（妊娠36周时），常规产前检查时血压从2周前的108/80 mmHg升至 132/80 mmHg。 随机尿样本显示蛋白2+。1周后（妊娠37.1周时），血压为140/84 mmHg，伴足水肿1+。宫高符合妊娠日期，胎儿 活动性和心音存在，并且胎儿处于头先露位。其余检查正常。尿液分析显示蛋白尿4+。该患者因诱导分娩而入住本院。

　　（该患者）以前的一次妊娠于未知孕龄时终止，原因未确定。该患者的病史包括季节性变态反应和偶尔偏头痛，以及无性传播疾病。她唯一（使用）的药物是产 前维生素。她在妊娠20周时曾接种季节性流感疫苗，并且在妊娠28周时曾接种甲型流感（H1N1）疫苗。她无已知的药物过敏。她与她的丈夫一起生活，并且 从东北非移民至美国，她最后一次探访东北非是在10年前。她的母亲有高血压和头痛史，一位姨妈有高血压，以及她的父亲死于未知原因。该患者不吸烟，不饮 酒，也不使用违禁药物。

　　检查时，血压为153/98 mmHg，脉率84次/分，以及体温37.3°C。宫底坚硬，宫高符合孕龄，并且宫颈扩张1 cm和（宫颈管）50%消 失。胎心率描记图显示心率130~139次/分。该患者乙型肝炎病毒表面抗原筛查结果为阴性，并且血小板计数、红细胞指数和肾功能检测均正常，其他检测结 果显示于表1。

　　医师用单剂米索前列醇，随后用催产素和硫酸镁诱导分娩。在分娩期间，该患者的收缩压范围是121～159 mmHg，舒张压范围是 69～111 mmHg，以及体温（范围）是36.4～37.3°C。入院后28.5小时，（该患者）发生了胎膜破裂。入院后47小时，（该患者）经阴道 顶先露顺产一个健康男婴（体重2910 g，1分钟和5分钟阿普加评分分别为8分和9分）。该患者接受了硬膜外注射一种麻醉药，并且没有进行会阴切开术。 羊水多且清亮。

　　产后大约90分钟，该患者报告视物模糊并且看起来疲劳。体温为36.7°C，以及血压为131/85 mmHg。大量阴道出血，伴血凝块。医师给予米 索前列醇，并继续用硫酸镁。医师复习了分娩前5小时采集的血检测结果（表1），并且培养产后的血、尿标本。尿量减少，医师予静脉补充晶体液。产后12小 时，该患者体温为37.2°C，并且报告感觉良好。

　　分娩后大约15个小时，（医师）从厌氧血培养分离出了革兰阳性杆菌，需氧培养仍无菌。医师予静脉应用克林霉素和青霉素G。尿培养生长出少量符合肠球菌 的微生物[1000至<10000个集落形成单位（CFU）/ml]和极少量混合细菌（100至<1000 CFU/ml）。应用对比剂后实 施的腹部和骨盆计算机体层摄影（CT）显示轻度双侧胸腔积液，基底肺不张，子宫增大伴血供增加（符合产后状态），以及子宫内膜腔内高密度区，有多个气泡。 膀胱内有一个福利（Foley）导尿管球囊和一个气-液平面，腹腔内有腹水，腹膜后有少量亚厘米的淋巴结，以及椎管内有空气（医师认为与硬膜外镇痛相 关）。

　　她在分娩后16.5小时被转诊至外科ICU。检查时，血压为161/93 mmHg，脉率98次/分，体温36.9°C，呼吸率16次/分，以及当她 呼吸周围空气时的氧饱和度为100%。腹部和骨盆检查显示了符合她产后状态的结果，子宫触诊有轻微压痛，无腹部体征。其余检查正常。

　　我们收到了诊断性检测的结果，并做出了治疗决定。

　　　鉴别诊断

　　戴维·E·索珀医师：我们能否复习一下影像学检查结果？

　　苏珊娜·I·李医师：在应用静脉而非口服对比剂后实施的腹部和骨盆CT检查显示，子宫增大伴血供增加和子宫内膜腔内多发气泡，上述结果符合新近的产后 状态（图1）。子宫肌膜内无空气（存在则提示坏死）。肠道看起来正常，并且未见腹膜内（液体）积聚。预期的产后结果包括膀胱内有一个福利导尿管球囊和一个 气-液平面，腹腔内有少量游离液体，以及椎管内有空气（很可能与硬膜外镇痛相关）。该检查未提示感染的来源。

　　索珀医师：我知道来自该患者血培养的微生物鉴定结果，但我不知道（她的）临床诊断或转归。这名33岁的妇女因先兆子痫入院诱导分娩。该患者于产后早期 因出血而接受治疗后，我们复习了产时实验室检查值。我们发现白细胞增多，这促使我们对血和尿进行培养。报告显示厌氧血培养瓶中生长出革兰阳性杆菌。我将首 先复习她血中生长的微生物的可能候选，然后将讨论她的临床表现的鉴别诊断。最后，我将讨论我如何治疗该患者。

　　厌氧革兰阳性杆菌

　　数种革兰阳性杆菌常规于厌氧血培养瓶中生长。在该病例，只有2种细菌[李斯特菌属（一种兼性厌氧菌）和梭菌属（一种专性厌氧菌）]值得考虑。

　　李斯特菌属

　　单核细胞增生性李斯特菌是妊娠期间的一种重要病原体。这种微生物在妊娠妇女食用污染食物时进行传播。这种细菌见于多种生食（如未烹饪的肉和蔬菜）以及 加工后被污染的加工食品（如软奶酪和熟食冷切片）。（这种细菌）从胃肠道开始的血行播散可导致胎盘和胎儿感染。李斯特菌与流感样症状、早产、绒毛膜羊膜炎 相关1。该患者无发热、流感样症状或已知暴露，因此这种微生物（感染）不太可能。此外，由于李斯特菌是一种兼性厌氧菌，其应在需氧和厌氧血培养瓶中均生 长。在该病例，需氧瓶中无（菌）生长可能是一条重要线索。

　　梭菌属

　　梭菌属是专性厌氧细菌，长期以来就有在产后早期或流产后导致严重感染的历史。该患者的最高白细胞计数为42900/mm3。这种程度的白细胞增多在梭菌属感染患者中常见，并且可能有助于识别该病例的（致病）微生物。

　　在一项包括育龄妇女的研究中，从0.1%被筛查妇女阴道中培养出了污泥梭菌，以及从＜2%被筛查妇女直肠中培养出了污泥梭菌2。在围产期，污泥梭菌可 导致侵袭性软组织感染，这种感染罕见与菌血症或发热相关。这种微生物可产生一种致死性致水肿毒素（细胞毒素L），该毒素与中毒性休克综合征（特征为难治性 低血压、外阴和四肢水肿扩散、类白血病反应和死亡）相关3-5。幸运的是，该患者未出现上述临床表现。尽管应始终考虑污泥梭菌（的可能性），但在该病例不 太可能。

　　对一组育龄妇女的筛查显示，从阴道（大约2%的妇女）和直肠（大约10%）分离出产气荚膜梭菌较（分离出）污泥梭菌常见2。产气荚膜梭菌可导致产后子 宫内膜炎（表现为轻至重度厌氧性蜂窝织炎）、肌坏死（当其产生α毒素时，可导致溶血）或中毒性休克综合征。菌血症在产气荚膜梭菌感染患者较在污泥梭菌感染 者常见3,6,7。因此，在该病例，产气荚膜梭菌是一种合乎逻辑的（致病）微生物选择。它是与广泛性产后感染相关的最常见的革兰阳性厌氧病原体。

　　微生物学

　　金志燕（Ji Yeon Kim）医师：在住院第2天，微生物学实验室收到了该患者用于培养的尿（样本），以及3组用于需氧和厌氧细菌培养的血培养 瓶。来自第1组血培养（于分娩后3小时采集）的厌氧瓶在住院第3天生长出革兰阳性杆菌。需氧瓶和随后2组血培养显示无（细菌）生长。

　　革兰染色显示，这种微生物有一种独特的箱式货车形状（图2A）。其在血琼脂平板上的生长显示一种双区溶血（图2B）。内区（完全溶血）由该微生物的θ 毒素导致，以及较大的外区（不完全溶血）由α毒素导致，后者也被称为卵磷脂酶。卵磷脂酶是一种磷脂酶，可将卵磷脂（见于基于蛋黄的培养基蛋黄中的一种正常 成分）裂解为不溶性二酰甘油，后者在这类培养基中可形成一个围绕菌落的不透明晕轮（图2C）。上述特征有助于将该微生物明确地识别为产气荚膜梭菌（以前称 为魏氏梭菌），并且在住院第4天报告该结果。

　　产气荚膜梭菌在环境中普遍存在。从1%~10%的健康妇女生殖道中可分离出该菌8,9。在美国选择性流产合法化之前，在约1/4怀疑有子宫感染并进行 培养的流产后患者中也可分离出该菌6,10。这些患者大部分无脓毒症的证据11。在胃肠道、胆道或子宫有易感病灶的患者中可观察到短暂性梭菌菌血症。对菌 血症和血培养阳性住院患者的一项临床评估显示，在大多数病例中产气荚膜梭菌没有临床意义12。因此，只有微生物学证据还不足以做出与产气荚膜梭菌相关的脓 毒症或有临床意义感染的诊断。

　　鉴别诊断

　　索珀医师：产气荚膜梭菌菌血症的诊断一旦确立，临床鉴别诊断包括羊膜内感染（也被称为绒毛膜羊膜炎）、表现为厌氧性蜂窝织炎或子宫肌坏死（气性坏疽） 的产后子宫内膜炎和无脓毒性病灶的菌血症。羊膜内感染是见于下生殖道并上行进入羊水的微生物造成的结果，通常（发生于）绒毛膜羊膜破裂之后13。与该诊断 相关的危险因素包括破膜时间延长、阴道检查次数超过常规以及使用内监测器14。临床诊断基于分娩期间存在发热、胎儿和母亲心动过速、母亲白细胞增多、子宫 压痛和羊水恶臭。该患者有白细胞增多，但无发热或压痛，并且（医师）未报告羊水恶臭。

　　产后子宫内膜炎的病理生理学是一种（与羊膜内感染）相似的上行感染，并且危险因素与羊膜内感染相关性危险因素相似。然而，剖宫产是发生产后子宫内膜炎 的最大危险因素15。产后子宫内膜炎的诊断基于存在发热、白细胞增多、子宫压痛和恶臭性恶露16。该患者未行剖宫产，并且除白细胞增多外无（其他）明显标 准支持羊膜内感染或产后子宫内膜炎的诊断。

　　这使无脓毒性病灶的菌血症成为可能性最大的临床诊断。

　　治疗讨论

　　该病例的治疗需要考虑以下问题。白细胞增多的（临床）意义是什么？我们应治疗这种菌血症吗？该患者是否患病（脓毒症）？我们能否做出严重感染的早期诊断并预防相关后遗症？该患者是否应接受外科操作？

　　白细胞增多

　　妊娠和分娩与中度白细胞增多相关。在分娩开始时，平均[±标准差（SD）]白细胞计数为10500±600/mm3，产程18小时后增至平均 14600±1400/mm3 17。升高＞2 SD不大可能代表正常变异，并且提示需进一步评估。白细胞计数＞35000 /mm3（正如在该病例所 见）是令人担心的原因。该患者的（白细胞）计数接近类白血病反应的定义（>50000/mm3）。对于这类白细胞计数高度升高的患者，鉴别诊断包括 感染、毒素暴露、癌症、出血和溶血。该患者有中度产后出血，但白细胞增多出现于出血之前。考虑到菌血症与这种显著白细胞增多相关，我们应担心产气荚膜梭菌 所产生毒素的存在。

　　此时，这例相对无症状的产后患者有显著白细胞增多，因此，启动抗生素治疗应对血培养阳性是合适的。在该病例，考虑到对产气荚膜梭菌可产生毒素，导致肌 坏死和血管内溶血的担心，医师恰当地选择了青霉素和克林霉素联用。虽然青霉素是一种对产气荚膜梭菌有显著活性的杀菌性抗生素，但微生物高接种（浓度）与生 长速率较低相关，因此，在这种情况下青霉素有效性较低[在高接种浓度的情况下，这种青霉素疗效降低被称为伊格尔（Eagle）效应]18。克林霉素经常与 青霉素联用，因为其作用于核糖体的50S亚基，并且有抑制毒素产生的额外益处19。由于大部分产后感染为多微生物性，因此我将建议添加第3种抗生素（例如 头孢曲松），以覆盖革兰阴性需氧菌，尤其是大肠埃希菌。尽管血培养识别出了单一微生物，但其他微生物有可能也在组织水平起作用。

　　脓毒症

　　该患者是否患病（脓毒症）？危及生命的严重感染可始于临床上（情况）良好的患者，然后患者出现脓毒症的症状和体征。脓毒症的早期体征包括体温中度升 高、心动过速、呼吸急促和白细胞增多。严重感染的进行性体征包括与体检结果不成比例的腹痛以及生命体征的变化（例如低血压以及脉率和呼吸率增加）。隐匿发 生的酸中毒可能有助于做出危及生命的严重感染的早期诊断，因此，如果阴离子间隙值＞13，或如果动脉血气水平提示酸中毒（pH＜7.40），或二者同时出 现，则应予以注意。围产期患者倾向于有与妊娠相关的呼吸性碱中毒，因此pH＜7.40是令人担心的原因。

　　最后，系列检查和实验室检测的结果在临床决策中是重要的20。

　　该患者分娩后看起来良好。她的生命体征保持稳定，无低血压、心动过速或呼吸急促的证据。唯一令人担心的实验室（检测）值为白细胞计数升高。值得注意之处是她的阴离子间隙正常。我得出了该患者虽然有菌血症，但无脓毒症的结论21。

　　外科干预

　　子宫内膜严重感染和相关的肌坏死不应只用药物治疗来管理。大的细菌接种物和血流缺失（因此限制了将抗生素治疗运送至感染部位的能力）提示外科干预是必 要的。然而，对于没有子宫坏死或酸中毒证据的患者（例如本例患者），也应要求医师进行观察，特别是如果患者有意保留生育功能时。在该病例CT结果是重要 的。CT成像显示的气体位于子宫内而非子宫肌层内。上述结果在产后患者中是正常的，并非手术指征22。子宫切除术可挽救生命，但在没有子宫坏死和酸中毒症 状及体征的患者并非必要。单独药物治疗可成功治疗一些有产气荚膜梭菌所致产后脓毒症的妇女，尽管这种方法并不理想6。

　　小结

　　在因先兆子痫而诱导分娩后，这名33岁的妇女出现了滞产。她有同时发生羊水感染和产后子宫内膜炎的危险因素，但无上述临床诊断的症状和体征。血培养为 产气荚膜梭菌阳性，但该患者无脓毒症体征，并且没有子宫坏死或系统性酸中毒的证据。我们启动了适宜的抗生素治疗，考虑到很多围产期感染的多微生物性质，我会增加一种抗生素（例如一种三代头孢菌素）以覆盖革兰阴性需氧杆菌（例如大肠埃希菌）。需密切随访该患者（有无）临床恶化的体征（例如生命体征的变化或进 行性系统性酸中毒）。如果无临床恶化，单独抗生素治疗应可有效地治疗这种无脓毒性病灶的菌血症。

　　埃里克·S·罗森堡医师（病理科）：黄医师，您能否告诉我们在（该患者）产后早期您的临床印象？

　　黄医师：我们的临床印象是该患者有梭菌菌血症，并且我们担心她会发生危及生命的疾病。我们因此建议（进行）子宫切除术。我们还要求对胎盘进行病理检查。

　　临床诊断

　　产气荚膜梭菌菌血症。

　　戴维·E·索珀医师的诊断：无脓毒性病灶的产气荚膜梭菌菌血症。

　　病理讨论

　　安娜·G·麦克唐纳医师：由于妊娠早期的出血史、先兆子痫和母亲菌血症，我们对（该患者的）胎盘实施了一次全面的组织病理检查（图3）。胎盘重量正常 （鲜重500 g，孕龄37周时平均重量475 g）。除了胎儿面有一个单纯性囊肿外，（胎盘的）大体外观正常。初始组织学检查结果包括绒毛膜板下绒毛周 围纤维蛋白斑片状增多以及伴绒毛膜下炎（图3B）和胎儿血管受累（图3C）的轻度急性绒毛膜羊膜炎。我们在包蜕膜中识别出大量革兰阳性杆菌（图3D和 3E），无相关炎症。尽管发现大量革兰阳性杆菌罕见，但有人认为该细菌很可能代表分娩期间获得的一种阴道污染物，并且不构成胎盘感染的证据，因为重度感染 的表现（例如绒毛炎、脓肿或重度绒毛膜羊膜炎）均不存在。然而，在复习（胎盘病理结果）时，我们在母亲循环中的绒毛间隙识别出了极少量革兰阳性杆菌，其在 形态学上与包蜕膜中的杆菌相似（图3F），并且不存在于胎儿循环中。

        在母亲产气荚膜梭菌菌血症的诊断确立后，含有包蜕膜的蜡块被送往参考实验室进行以16s核糖体RNA为靶点的宽范围聚合酶链反应测定。该细菌被证实为产气荚膜梭菌。综合考虑，上述结果符合在产气荚膜梭菌定植于包蜕膜背景下的母亲菌血症。

　　罗森堡医师：黄医师，您能否告诉我们该患者发生了什么情况？

　　黄医师：尽管我们建议该患者进行子宫切除术，但她拒绝了。在外科ICU，医师通过强化血流动力学监测密切观察该患者。在接下来几天期间，她的白细胞计数持续改善，并且她的血流动力学保持稳定。在产后第8天，她可以（出院）回家了。婴儿保持良好，血培养阴性。

　　南希·李·哈里斯医师（病理科）：在产后早期，在该微生物被识别为产气荚膜梭菌之前，您是否担心其可能为污泥梭菌？

　　迈克尔·F·格林医师（妇产科）：我们最大的担心就是该微生物为污泥梭菌。最不支持污泥梭菌感染的是该患者平安过夜并且处于临床稳定状态。

　　一位医生：索珀医师，您能否对该患者发生的情况做一个统一解释？

　　索珀医师：现在我们已复习了临床病理学结果，很明显产气荚膜梭菌曾定植于该患者阴道，然后在她分娩期间上行感染胎盘，导致轻度绒毛膜羊膜炎和母亲胎盘 血管中有革兰阳性杆菌这一结果。这解释了分娩期间白细胞增多。早期启动抗生素治疗很可能通过抑制毒素产生和促进微生物清除预防了危及生命的重度感染。药物治疗是成功的，因为其在早期开始，当时子宫仍处于灌注而非坏死状态，这可由CT扫描显示血供良好和子宫肌层内无气体证实。

　　解剖学诊断

　　产气荚膜梭菌菌血症。

　　（N Engl J Med 2011; 365:1916-24. November 17, 2011） [7950101]

戴维·E·索珀等 美国南卡罗来纳医科大学妇产科等 作者：高晓方 译