胰腺神经内分泌肿瘤应分型诊疗
2010-04-05 20:42:55   来源：   作者：  评论：0 点击：

　　按有无分泌功能可分为两类。一类为有分泌功能的肿瘤，另一类为血清激素水平正常、无特异性临床表现的肿瘤，称为无功能胰腺神经内分泌肿瘤。第一类最常见的是胰岛素瘤，其次为胃泌素瘤，更为少见的还有胰高糖素瘤、血管活性肠肽瘤、生长抑素瘤等，多因特定激素水平的异常增高而产生不同的临床症状。无功能胰腺神经内分泌肿瘤多为胰腺巨大肿瘤，因压迫症状可经影像学检查诊断。

　　胰岛素瘤

　　定性诊断  1.符合Whipple 三联征。2.血清胰岛素浓度≥36pmol/L，血清胰岛素水平和血糖比值>0.3。C 反应肽浓度≥200pmol/L，胰岛素原≥5pmol/L。3.必要时可在密切监护下进行延长至72小时的饥饿试验。4.建议测定血清钙、甲状旁腺素（PTH）、胃泌素、催乳素（PRL）等激素水平，以排除MEN。

　　定位诊断  1.上腹部B 超。2.上腹部薄层CT 或磁共振（MRI）平扫加增强。3.内镜超声胰腺扫描。4.无创检查不能明确定位者，建议进行选择性动脉钙刺激静脉采血（ASVS）测定胰岛素水平，也可经皮经肝穿刺门静脉插管分段采血（PTPC）测定胰岛素水平。

　　治疗  定性诊断明确后，若有手术探查指征，应尽可能明确定位。术前注意维持血糖正常水平和电解质平衡。手术日晨抽血测定空腹血糖及胰岛素。肿瘤摘除是主要的手术方式。肿瘤切除后，术中及术后均需密切监测血糖，以判断肿瘤是否切除彻底，并及时处理术后高血糖。

　　胃泌素瘤

　　定性诊断  1.对经正规药物或手术治疗后仍反复发生的消化性溃疡、少见部位的消化性溃疡、消化性溃疡伴腹泻应怀疑胃泌素瘤的可能。2.血清胃泌素浓度＞1000ng/L，胃酸pH＜2。3.胰泌素或钙离子激发试验。

　　定位诊断  1.上腹部薄层CTI或MRI 平扫加增强扫描。2.内镜超声胰腺扫描。3.奥曲肽同位素扫描。4.无创检查不能明确定位的病例，建议进行ASVS 测定胃泌素水平。5.行十二指肠镜检查。

　　治疗  对散发病例首选手术切除，以开腹手术为主，根据病变数量以及涉及的部位选择不同的手术方式。所有手术均需清扫胃泌素三角区的淋巴脂肪组织。质子泵抑制剂、中长效生长抑素类药物适用于无法手术或术后复发的病人。

　　胰高糖素瘤

　　定性诊断  1.对发生坏死性游走性红斑的糖尿病病人应怀疑胰高糖素瘤的可能。2.血清胰高糖素浓度＞800ng/L。3.建议行红斑处皮肤活组织检查。

　　定位诊断  1.上腹部薄层CTI或MRI平扫加增强。2.奥曲肽同位素扫描。

　　治疗 首选手术切除。手术方式同胰岛素瘤。由于肿瘤多数巨大或为恶性，建议开腹手术。其他治疗包括应用中长效生长抑素类药物、氮烯唑氨、化疗或肿瘤栓塞。

　　胰血管活性肠肽瘤（VIP瘤）

　　定性诊断  1.对发生VIP 瘤三联征，即水样泻、低钾和无（低）胃酸的患者需怀疑VIP 瘤。2.血清VIP 浓度＞200ng/L。

　　定位诊断  同胰高糖素瘤。

　　治疗 首选手术切除。术前补钾，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。应用中长效生长抑素类药物抑制肿瘤激素分泌。手术方式同胰高糖素瘤。

　　无功能性胰岛细胞瘤

　　诊断  一般通过影像学检查可发现胰腺肿瘤，体积较大者可产生压迫症状。病程相对较长者，增强CT 或MRI检查可显示多数胰岛细胞瘤血供丰富，可以与胰腺癌鉴别。

　　治疗  根据肿瘤的部位、大小和病理行局部摘除、胰十二指肠切除或保留十二指肠的胰头切除等。局部或全身条件欠佳时，宜通过创伤较小的方法解除胆道和消化道梗阻。其他治疗包括应用中长效生长抑素类药物和化疗。伴肝转移的恶性胰岛细胞瘤术中应尽量切除原发病灶、周围转移淋巴结及肝脏表面转移灶。肝内病变可进行B 超引导下酒精注射、射频消融，以及肝动脉插管注入链脲霉素、氟尿嘧啶、阿霉素等化疗药物。术后辅以生长抑素及其类似药物治疗。对术后复发的恶性胰岛细胞瘤病例，如果能够切除，应再次手术切除。对原发病灶局限伴广泛肝转移且全身状况良好的病例，经严格挑选，可考虑进行原发病灶切除加同种异体肝移植术。

　　总之，手术是治疗绝大多数胰腺神经内分泌肿瘤的首选方法。胰腺表面或胰体尾部肿瘤可经腹腔镜径路手术。即使是恶性胰腺神经内分泌肿瘤，也应积极手术，以有效延长病人的生存期，改善生活质量。

　　病例回放

　　中年女性患者杨某是一位教师，3年前体检发现胰腺占位性病变。由于肿瘤性质不能明确肯定，医生建议其定期随访观察。最近一次CT检查发现，她的肝脏上新出现了3个转移病灶，并有胰腺后方转移淋巴结。但是，病人原发的胰腺病灶3年来进展比较缓慢，肝脏转移明显且发展迅速，胰腺癌相关的肿瘤标记物CA19-9接近正常，这与临床常见的恶性度高的胰腺导管细胞癌表现并不相同。医院组织了多学科会诊，给出治疗方案：胰腺原发病灶切除，胰腺周围淋巴结清扫，左肝病灶局部切除，另外的两个病灶行右半肝加尾状叶切除，术后联合应用生物治疗。经手术，患者恢复良好，第8天接受了第一次生物治疗后顺利出院。