传统乳腺病变诊断流程及其缺点
2012-05-20 16:18:35   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　传统的乳腺病变诊断流程（图1）存在着诸多不利因素（具体见下），需要进行优化（优化后的诊断流程见图2）。

　　· 体检时才发现肿物，易延误病情；

　　·术中冰冻不利于手术安排，延长手术时间；

　　·无组织学病理结果，不利于新辅助治疗方案的制定；

　　·无化疗前免疫组化（IHC）结果，不利于术后辅助治疗决策的制定；

　　·病理结果不明，不利于手术决策的制定，常导致良性病变的过度治疗；

　　·术前无病理结果，不利于保乳或重建手术决策的制定；

　　·不利于进行前哨淋巴结活检；

　　·完全切除，不利于新辅助化疗的疗效观察。

  

　　优化后的乳腺病变诊断流程

　　选择合适的方法早期发现肿瘤

　　已知通过合适的普查方式，早期发现乳腺癌，可以大大提高乳腺癌患者的生存率，降低其死亡率。虽然乳腺X线钼靶摄片是发现和诊断初期乳腺癌的方法之一，但其并不能发现所有的肿瘤，尤其是对于在东方女性中比较多见的致密性乳腺而言。

　　我院的普查资料显示，与单用X线或B超检查相比，X线联合B超检查可以使乳腺癌检查的敏感性显著增加到95.2%（P=0.043），尤其是对于多量型和致密型乳腺可以显著提高乳腺癌的检出率。

　　2011版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（以下简称《指南》）对于致密多量腺体型乳腺亦推荐采用X线联合B超检查，而对于脂肪少量腺体型乳腺则采用X线检查以节约成本。

　　选择术前活检而非术中冰冻

　　对于乳腺良性病变，术前活检可以达到将其完整切除、明确诊断的目的，而对于乳腺癌，术前活检则有助于明确分期、完善资料和确立治疗方案，还有利于设计手术类型及切口，以便于前哨淋巴结（SLN）活检及新辅助治疗方案的确定。

　　英国的《有症状乳腺疾病手术指南》指出，通常，冰冻组织学病理检查仅在少数情况下才有必要，对于乳腺可触及病灶不应超过10%；而且不应该用于立即确定手术方式，例如乳房切除。

　　《指南》也指出，对于有条件的单位，积极提倡在术前进行影像学引导下的微创活检[空芯针活检（CNB）或真空辅助活检（VAB）]。

　　选择合适的活检方式及影像学引导

　　根据国内外文献的报道，CNB常低估一些乳腺肿瘤的病理类型，主要包括导管不典型增生（ADH）或导管原位癌（DCIS）等。对于CNB结果为 DCIS的患者，SLN活检有助于提高诊断准确率，而对于结果为ADH的患者，则建议行进一步开放活检以明确诊断。此外，CNB在多数情况下不能区分纤维 腺瘤及分叶状肿瘤，故不被推荐作为分叶状肿瘤的诊断方法，建议行切除活检。而对于微创活检为导管上皮非典型增生、放射状疤痕等高危病变者须切开活检以明确 诊断，活检结果须经临床评估以确定处理方式。

　　在目前的3种影像学引导技术中，B超是唯一可以对活检区域进行实时显像的技术，且设备普遍，并发症少，适宜进行腋窝淋巴结活检，也是针对女性致密性乳 腺最好的检查工具。其可以清晰显示病灶边界的特点尤其适于有肿块的年轻患者，因此已成为乳腺微创活检首选的最准确的引导技术。而X线引导下VAB的适应证 为钼靶评估Ⅳ类及以上的钙化灶、结构扭曲和非对称致密影，临床触诊阴性以及B超未发现的病灶。其缺点为需要特殊设备，也不适于小乳房及表浅病灶。磁共振成 像（MRI）引导的敏感性高，但费用昂贵，不能代替B超和钼靶，适于病灶仅能在MRI上显示而不能在钼靶或B超上显示的患者。我们应当根据患者病情选择合 适的影像学引导方式。

　　提高术前活检的准确率

　　目前，在乳腺疾病的微创活检方式中，VAB和先进乳腺活检器械（ABBI）检查的准确率高，但费用昂贵；而细针穿刺（FNA）需要细胞学专业人员的操 作，容易取材不足，且不能确定组织学类型，不能作为乳腺癌后续治疗的诊断依据。对1990年至2009年83篇文献的回顾性分析显示，X线和超声引导下 CNB与切开活检相比准确性相同，但并发症发生率更低（＜1%对2%～10%）。

　　《指南》也强调，对怀疑乳腺病变者应该优先考虑CNB，若病理结果良性且与临床相符则定期随访，若结果恶性则按恶性肿瘤进行治疗，其余情况则行手术活检。可见，影像引导下CNB益处高于风险，是乳腺病变首选的安全可靠的活检方式。

　　减少术前活检的并发症和针道种植

　　若穿刺人员操作熟练，常见的穿刺并发症如局部血肿等的发生率较低，文献报道仅0.09%～0.72%的患者出现需进一步处理的严重并发症（手术患者则 为2%～10%）。微创活检可能造成上皮移位，这就需要临床医师与病理医师密切配合以提高诊断的准确性。针道种植则多见于CNB，但文献报道提示微创活检 并没有增加乳腺癌患者的局部复发率，也没有降低其总生存（OS）率。若选择VAB则针道种植率显著降低，我们也可以选择距肿瘤1～2 cm处进针，并在手 术中将针道进行切除以减少风险。