从英国医改看中国医改的策略
2013-05-29 17:57:45   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

很多人在伦敦奥运开幕式上首次了解到了英国的国民健康服务体系（National Health Service，简称NHS），均对这个覆盖全民的免费医疗模式肃然起敬。然而，这个令英国人倍感自豪的医疗体系，同样也在经受改革的考验，该改革被称为英国NHS成立 65 年以来规模最大、争议最多的改革。那么，满意度如此高的医疗体系为什么还要改，主要改什么？该医改为何会引起这么大的争议？中国的医改又能从中学到哪些经验？
 
NHS：英国的全民信仰
 
NHS成立于1948年7月5日，是英国战后福利国家制度的重要内容。当时深受社会主义思潮影响的英国执政工党采纳了由经济学家威廉•贝弗里奇设计的一套国家宏观调控的社会福利制度。NHS有句名言"NHS的创立消除了困扰着许多家庭的那种看不起病的梦魇。"
 
　　
 
NHS成立后，2700家由私人、教会、公益组织以及地区政府运营的医院，一夜之间统归英国政府"国营"，为英国国民提供免费的医疗服务。凡是有收入的英国公民都必须按统一的标准缴纳税金和社会保险费，作为国家的福利基金由政府统一调拨。政府通过税收筹集医疗经费，给国立医疗机构直接拨款，向所有民众提供免费或价格极为低廉的医疗保健服务。
 
在NHS体系下，凡是英国公民，包括在英国合法居住的外国人，都可以享受免费的医疗服务。11%的NHS资金来自国民健康保险税，81%源自国家财政预算，其他源于医药费、商业医疗保险、利息和慈善捐赠等。
 
NHS有两层医疗体系：第一层是以社区为主的基层医疗网，通常由社区诊所内的家庭医师和护士提供服务；第二层是医院服务，由各科的专业医师提供，治疗由家庭医生转来的病人，处理重大的事故及急诊病人。
 
在英国人心目中，这个世界上最大规模的公立医疗体系就像一个"圣杯"，任何一位政客如果试图对这项政策进行小修小补，都有可能面临政治危机。前保守党大臣尼格尔•劳森曾指出，如果英国要有一项全民信仰，那么NHS绝对是最接近的一个。
 
完美的NHS要改什么？
 
自撒切尔夫人执政以来，英国政府将购买医疗服务的权力交给了法人化的政府公立机构，即初级卫生保健信托机构（Primary Care Trust）,由其代替病人向社区诊所接诊看病的全科医生付费，通过收费规定来督促医生合理开药。家庭医生或全科医生们都能从初级卫生保健信托获得一定的底薪，其它大部分工资则"按人头付费"。2011年1月19日，在卡梅隆首相的领导下，英国保守党和自由民主党联合政府向国会提交了新的《健康与社会保健法案》草案， 而此次医改的主要目标就是解除初级卫生保健信托机构，将以往这些机构的权力将被交给家庭医生联盟(General Practice Commissioning Consortiums)，由家庭医生（GP）自己承担其作用， "挤"出钱来，跨开了颠覆NHS新医改的第一步。
 
自2013年起，家庭医生联盟将管理80%的NHS预算，负责购买设备和服务等。英国政府计划取消151家初级卫生保健信托机构，改由家庭医生联盟替而代之（此法案只限于英格兰）。GP接诊患者后，可以决定将患者转诊至更多医疗机构，比如NHS医院、私立医院或第三方机构。此外，还要建立一个独立的NHS董事会，负责医疗资源分配并提供医疗执业指南。目前监管NHS基金信托会的机构——监管理事会(Monitor)也将转变为监管NHS内部准入和竞争的经济监管者。医疗质量委员会的作用也会得到增强。
 
改革支持者：效率低下、赤字巨大
 
在改革的支持者看来，NHS之所以需要一场改革，因为其效率低下、赤字巨大。
 
效率低下是NHS的硬伤，数据显示，英国的医疗效率在欧盟国家中仅排名17位。在最近几十年，NHS的"低效"已经变得跟它的"公平免费"一样出名。无休止的等候几乎成了英国医疗体系的代名词。据英国卫生部门统计，病人从进社区诊所到最终上医院看病，最长要等待9个月，效率高的也要等上半个月。据统计，2007年，每个病人从预约到手术的平均等待时间是41天。 这种情况导致不少病人选择退出。越来越多的英国人为了躲避NHS的体制，选择去其它国家就医。外出就医的病人数量创历史新高。
 
此外，NHS的另一个主要弊病就是机构臃肿、体系庞杂，人员冗余严重，赤字巨大。以2012—2013财年为例，NHS的年预算为1080亿英镑（约合1.07万亿元人民币），约占国内生产总值的9.4%。
 
　　
 
面对NHS的困境，往届英国政府也曾试图进行改革，但都仅限于"小修小补"。工党执政期间，曾向NHS追加了大量的投资，年度医疗拨款平均增加7%，导致英国医疗开支从6.8%上升到GDP的9%，远超其他欧盟国家水平。　
 
在2012年3月英国财政预算公布后，卫生部政务次官西蒙•伯恩斯曾公开表示，由于人口老龄化问题日益严重和药品价格上涨，本已负担很重的英国医保预算又为此额外增加了125亿英镑，另外还得投入70亿英镑用来提高其运行效率。对此，英首相卡梅伦称，在财政紧缩的时期，英国不是无法承受改革，而是无法承受不改革，必须采取措施减少国民医疗体系的"官僚层级"和"资源浪费"，提高医疗体系工作效率。
 
改革反对者：竞争损害公平
 
最大的争议在于对医疗体系私有化的担忧。有很多人担心，引入竞争和私营化会造成NHS体系的分裂，无法为大众提供好的服务。在英国卫报为此次医改法案所征集的"100个声音"中，一位护士就表示，担心私营公司在NHS的范围内获利或剥削。在她看来，当竞争与病人的利益发生冲突时，竞争每一次都占上峰。
 
英国医改方案通过后，剑桥大学做过一项调查，结果显示，虽有70%的人支持NHS改革，但只有20%支持卡梅伦医改方案。不少人认为目前的医改方案"过于激进"，其中52%的调查者认为全科医生根本无暇同时"看病又管钱"。反对者还指出，削减管理机构将导致超过2万人失去工作；同时，全科医生缺乏财政管理经验，如何能令人信服地管理高达800亿英镑的医疗经费？
 
英国医改艰难启航
 
这项改革从一开始便阻力重重，为了抗议医改，医生团体还进行了数次大规模罢工。然而，在激烈的争论当中，2013年4月1日，英国医改还是终于扬帆起航了。英国医改到底是好还是坏，恐怕还要继续争论下去。无论是医疗的公平问题，还是提高效率和减少开支问题，都是对改革的重要考量。英国医改在寻找效率与公平的平衡中正艰难起航。
 
中国医改究竟应该学什么？
 
中国新医改究竟应该怎么改？至今仍是一个难题！ 目前，社会各界观点大致分为医改的四大派系：即美国医疗模式派、德国医疗模式派、英国医疗模式派、新加坡医疗模式派，而且，四大派系各自都有看似充足的效仿理由。在此，我们先不谈其他模式，单就英国医疗模式来说，中国新医改能学到吗？或者能学哪些呢？
 
医疗模式背后是什么？
 
根据国际货币基金组织2013年4月16日发布的信息： 虽然中国2012年GDP已跃居世界第二，达82270.37 亿美元，已远远超过第6位的英国（24405.05亿美元） ，且2012年中国年度税收也已突破10万亿，达11万.亿元 RMB，然而，中国人口13亿多，英国人口6千多万， 中国人口约是英国人口的22倍。 如果按国际货币基金组织2013年4月16日发布人均GDP重新排名就会发现，英国排在第23位，为人均38589美元，中国排在第87位为人均6076美元，这样英国又是中国的6.35倍！ 这些数据让我们思考：两个国家无论从人口上还是经济状况上差异如此巨大，在医疗模式这种关乎民生的策略上中国和英国究竟在多大程度上存在可比性？ 一些照搬"国外先进"模式的做法是不是从一开始就存在着策略上的误区？ 宏观医改政策制定之前是不是应该按中国的现状仔细算一算？ 否则策略之下该如何制定具体实施方案？
 
学模式还是学理念、学方法？
 
新医改要取得实质性的成功，首先要在重大策略层面实现突破。而这种策略的制定即离不开实际对国情的分析，更不能缺乏对当前医生生存现状和医患关系的深刻了解。脱离实际存在的问题而不去研究和解决，一味地把注意力集中在先进国家的医疗模式上是否会走入误区？即: 总是围绕着别人不同的"模式"转圈。其实，我们是否应该认真地想一想，世界上真有哪个国家的现成医疗模式是可以直接拿来用的吗？中国的医改是不是应该从学习先进国家医疗卫生法制化入手，从学习他们先进的预防医学的理念出发，从学习他们先进的医疗质量标准化的经验做起，脚踏实地地构建自己的医疗模式呢？ 是不是应该从学习他们先进的医疗监管方法出发，先提高一下我们的监管水平呢？ 否则，一方面是我国的卫生经费比人家有很大的不足，而另一方面还出现卫生管理部门有节余，要来的钱花不完的情况，这种矛盾的现象能解决吗？医改是世界性的难题，也许正因为如此我们可能没有捷径可言。